Vsako leto se na letnem srečanju ameriškega združenja za urologijo (AUA) udeležijo 15.000 urolologov iz vsega sveta, ki predstavijo svoje najnovejše ugotovitve iz tekočih medicinskih raziskav in delijo najnovejše odkritje pri obvladovanju raka prostate. Dogodek maja 2017 je pokazal napredek pri nakupu alternativ 12-jedrske biopsije naključne igle prostate.
Tukaj bomo razpravljali o dveh od teh novih alternativ - OPKO 4k krvnem testu in 3T multiparametričnem MRI (MP-MRI). Obe učinkovito znižata potrebo po uporabi 12-žilne naključne biopsije.
Vsako leto je več kot milijon moških izpostavljenih 12-žilni naključni biopsiji. Ta postopek vodi do resnih okužb, impotence in drugih zapletov. Najslabše, povzroča nepotrebno diagnozo raka prostate 6 stopnje za več kot 100.000 moških letno; V zadnjih desetih letih so strokovnjaki izvedeli, da se razreda 6 nikoli ne bi smel obravnavati kot rak , saj nima metastatskega potenciala. Kljub temu, po diagnosticiranju stopnje 6 - skoraj vedno kot rezultat 12-žilne naključne biopsije - navzgor od 50.000 moških letno podvržene radikalnemu kirurgiji ali sevanju za zdravljenje tega bistveno neškodljivega stanja. Preprosto je videti, zakaj so alternative 12-jedrske biopsije koristne in zanimive.
Koristi preprostega testa krvi
Dr. Stephen Freedland iz Cedars Sinai v Los Angelesu je na predstavitvi v AUA 2017 razpravljal o sposobnosti preiskave krvi OPKO 4K, da napove klinično pomemben rak prostate (CSC). To je opredeljeno kot Gleason 7 ali višji rak prostate , vrsta raka prostate, ki jo je treba zdraviti.
On in njegovi sodelavci so primerjali test OPKO s standardnim algoritmom PSA, okrepljenim z drugimi pomembnimi napovednimi dejavniki, kot so bolnikova starost in digitalni rektalni izpit.
V sojenje je sodelovalo 366 moških in dokazan je bil test OPKO, da bi dosegli statistično značilno izboljšanje natančnosti nad PSA algoritmom za napovedovanje CSC. Tudi pri afriških moških je bilo ugotovljeno, da so bili testi točni (populacija z največjo incidenco raka na prostati na svetu). Ker je preprost krvni test, je OPKO logičen prvi korak pri ocenjevanju mlajših bolnikov s PSA nad normalno vrednostjo za njihovo starost.
Napredek pri slikanju prostate
V preteklosti so bile pregledi prostate zelo grozno netočni. Še zdaj je skeniranje tako novo, da diagnosticiranje raka prostate še vedno močno temelji na 12-žilni naključni biopsiji. Zato je slikanje eno najbolj vročih in najhitreje razvijajočih se področij raziskav raka prostate.
Obstaja več revolucionarnih vidikov za slikanje z multiparametričnim MRI (MP-MRI):
- MP-MRI, namesto naključne biopsije, je prvi diagnostični korak. Sken, izveden v centru odličnosti, je veliko bolj natančen kot naključna biopsija za odkrivanje klinično pomembnega raka prostate.
- Če sken odkrije abnormalnost, se biopsije igle lahko usmerijo naravnost na potencialni tumor z omejenim številom ciljnih biopsij. Če je rak prisoten, so podatki o oceni Gleason natančnejši.
- Določanje stopnje raka je veliko bolj natančno. Na primer, MP-MRI je veliko lažje odkriti rakavostni napad na semenski vezikel (zunaj žleze) kot pa naključna biopsija.
- Moški z rakom z nizko stopnjo raka, ki so se odločili, da bodo spremljali svoje stanje z aktivnim nadzorom, imajo alternativno uporabo MP-MRI in ne redne in stalne 12-jedrske naključne biopsije.
Eden od najpomembnejših odkritij na področju slikanja s prostato je bil razvoj enotnega sistema za količinsko opredelitev nenormalnih mest (sicer znanih kot "lezije"). Najbolj priljubljena, poročanje o prostatični sliki in sistem podatkov (PI-RADS), oceni lezije na lestvici od ena do pet. Bolniki morajo spoznati, da je ta sistem nov in da zdravniki, ki preberejo te preglede , še vedno učijo, kako uporabljati PI-RADS v največji meri.
Zdravniki Peter Pinto in Peter Choyke iz Nacionalnega instituta za raka poročali o natančnosti PI-RADS za odkrivanje klinično pomembnega raka na prostati (CSC), ki je bila znova opredeljena kot Gleason 7 ali višja. Ocenili so 339 bolnikov, ki so bili podvrženi MP-MRI. Nenormalne lezije so dodatno ovrednotili s ciljno biopsijo. Ko so bile biopsije na ravni 5 PI-RADS ravni biopsije, CSC je bila diagnosticirana 72 odstotkov časa. Vendar pa je samo 22 odstotkov lezij PI-RADS 4, 12 odstotkov lezij PI-RADS 3 in 10 odstotkov lezij PI-RADS 2 pokazalo CSC.
Na podlagi teh informacij, pridobljenih iz vodilnega centra odličnosti, se zdi smiselno razmisliti o izvajanju ciljne biopsije za moške, ki imajo poškodbe PI-RADS 4 in 5 in preprosto spremljajo moške z ponovitvijo MP-MRI v 6 do 12 mesecih, če je PI - odkritje 1, 2 ali 3 lezije.
Kako natančni so ti pregledi?
Po dodatnih raziskavah sistema PI-RADS za branje MP-MRI, ki ga je vodil dr. Gerald Andriole in drugi, pravilna dodelitev ocene PI-RADS s strani usposobljenih radiologov zahteva prirojene talente in ne le izkušnje. Natančni rezultati niso odvisni le od dolgih izkušenj z branjem. V tej študiji so raziskovalci preučili točnost prikaza PI-RADS od štirih radiologov z različnimi izkušnjami in ugotovili, da se natančnost z večjimi izkušnjami ni izboljšala.
V tej študiji je bila ciljno usmerjena biopsija uporabljena za merjenje natančnosti, ko je radiologu dodelil PI-RADS ravni 4 ali 5 lezije, ali je biopsija pokazala oceno Gleason 7 ali več. V študiji so bile slike za te bolnike odpravljene, nato pa jih je naložila slepa tretja stranka. Zato so radiologi samostojno interpretirali vse MRI prostate. "Zmotno" branje je bilo opredeljeno kot dodelitev PI-RADS 4 ali 5 z nadaljnjo biopsijo, ki je pokazala ali Gleason 6, ali nobenega raka. Druga "napačna" prebrati je bila dodelitev PI-RADS 1, 2 ali 3, če je bil rezultat biopsije Gleason 7 ali višji.
Natančnost zdravnikovih odčitkov se je gibala od 56 do 75 odstotkov, natančnejše ugotovitve pa niso bile v skladu z dolžino zdravniške izkušnje, ki obravnava MP-MRI. Torej, kaj to pomeni za pacienta? Izkazalo se je, da je kompilacija interpretacij vseh štirih radiologov najbolj natančna. To kaže, da je soglasna interpretacija MRI prostate lahko način za izboljšanje napovedne natančnosti.
Kakšne so učinke testosterona na testiranje?
Zdaj, ko se MP-MRI povečuje priljubljenost, se je pojavilo še eno pomembno vprašanje: "Kako nizke vrednosti testosterona vplivajo na natančnost pregledov MP-MRI?" To je kritična težava. Ko se moški starajo, se njihova raven testosterona pogosto zmanjšuje. Ker je znižanje testosterona dobro znano, da ima protimikrobni učinek, kako lahko te nizke ravni testosterona vplivajo na MP-MRI?
Druga študija, ki je tudi iz Nacionalnega instituta za raka, je analizirala 522 bolnikov s hipogonadalnimi boleznimi. Njihov srednji PSA je bil 6,66, srednji testosteron pa 171. Ti 522 moški so primerjali z drugo, veliko večjo skupino moških, pri katerih je bil medianni testosteron 311. Izkazalo se je, da so rezultati slikanja med obema skupinama podobni, čeprav so bili nekoliko nižji stopnja odkritja klinično pomembnega raka pri hipogonadalnih moških (28,8 odstotka proti 37 odstotkov). Vendar pa so bile stopnje odkrivanja pri ciljni biopsiji podobne (40,4 odstotka proti 43,6 odstotka).
Od 522 moških je bilo 78 zdravljenih z operacijo. Končna poročila o patologiji pri teh 78 bolnikih (v primerjavi z drugo skupino kirurško zdravljenih moških z normalnim testosteronom) so pokazale višjo stopnjo izboljšanja rezultatov Gleason (22,2 odstotka proti 12,5 odstotka), pogostejše invazije seminalnega vesiksa (11,1 odstotka vs 6,0 odstotno) in pogostejše invazije limfnih vozlov (11,1% vs 7,5%). Na podlagi teh rezultatov študije bi morale nizke ravni testosterona povzročiti, da so zdravniki malo bolj naklonjeni pozitivnim ugotovitvam o MP-MRI.
Druga študija s Univerze v Kaliforniji, San Francisco, je ocenila, kako dobro PI-RADS napoveduje ugotovitve patologije po operaciji (verjetno pri moških z normalnim testosteronom). V tej študiji s 121 bolniki so raziskovalci preučili, kako dobro je PI-RADS napovedal nastanek bodisi visokega Gleasonovega rezultata (4 + 3 = 7 ali več) ali širjenja raka zunaj kapsule prostate. MP-MRI pred operacijo je pokazal, da ima 69 od 73 bolnikov z neugodno patologijo bodisi PI-RADS 4 ali 5. Medtem ko so avtorji zaključili, da je ocena PI-RADS 4 ali 5 zelo občutljiva za odkrivanje in napovedovanje neželenih patologija, PI-RADS 4 ali 5 v določeni meri prekomerno napoveduje neželeno patologijo. Na primer, pri vseh moških s PI-RADS 4 ali 5 pred kirurškim posegom je bilo ugotovljeno, da ima le dve tretjini negativne patologije.
MP-MRI ponuja tudi veliko večjo prednost pri 12-žilni naključni biopsiji za moške pri aktivnem nadzoru - vse bolj prednosten način upravljanja raka prostate raka 6. Sodobne raziskave so ugotovile, da stopnja 6 nima metastatskega potenciala. Z drugimi besedami, se ne more širiti in ni ravno rak. Aktivni nadzor omogoča, da moški varno odlagajo kirurgijo ali sevanje več let.
Aktivni nadzor in rak prostate raka 6. stopnje
Če je res, da moški pri opazovanju dejavnega nadzora ne bi smeli skrbeti glede stopnje 6, je resnična skrb možnost, da zavarujemo rak razreda 7 ali več, ki je bil z začetno naključno biopsijo zamujen. Študije kažejo, da naključna biopsija pogreša višjo stopnjo bolezni 25 odstotkov časa. Študija iz UCSF, navedena zgoraj, je poročala, da MP-MRI zazna Gleason 4 + 3 = 7 ali več kot 95 odstotkov časa. Jasno je, da ta študija podpira predpostavko, da morajo moški z Gleasonom 6, ki razmišljajo o aktivnem nadzoru, opraviti MP-MRI, da bi se prepričali, da ne obstaja CSC, ki bi ga zamudila naključna biopsija.
V drugi študiji je skupina zdravnikov s sedežem v Ann Arborju v Michiganu preučila tudi vprašanje, kako delati MP-MRI pri moških, ki opravljajo aktiven nadzor. Izvedli so retrospektivno oceno 225 moških, 209 z Gleasonom 3 + 3 = 6 in 16 z Gleasonom 3 + 4 = 7. Vsi so bili podvrženi MP-MRI, ki jim je sledila ciljna biopsija, če je prišlo do sumljive lezije. Rezultati so pokazali, da bi bilo brez napredovanja MP-MRI mogoče zamuditi 12 bolnikov z boleznimi z višjo stopnjo in bi bilo neustrezno vključenih v aktivni nadzor. Ciljna biopsija je pokazala, da je Gleasonova ocena nadgradila na Gleason 4 + 3 = 7 pri dveh bolnikih, na Gleason 4 + 4 = 8 pri 9 bolnikih in na Gleason 4 + 5 = 9 pri enem bolniku.
Beseda iz
12-žilna naključna biopsija, ki se je razvila v poznih osemdesetih letih, je bila edini način za diagnosticiranje zgodnjega stadija raka prostate. Vendar vemo, da vsako leto z naključno biopsijo diagnosticiramo več kot 100.000 moških z neškodljivo stopnjo 6. Ta diagnoza vodi do nepotrebnega zdravljenja pri 50.000 moških letno. Dokler se ne naučimo, kako odpraviti strašljivo terminologijo, povezano s 6. stopnjo, je najboljša zaščita, da se izognemo randomizirani biopsiji z 12-žilnimi iglami. Moški z visoko koncentracijo PSA bi morali razmisliti o opravljenem krvnem testu OPKO 4K. Če rezultati preskusa kažejo, da je tveganje za visoko stopnjo bolezni več kot 10 odstotkov, bi bil MP-MRI v centru odličnosti naslednji logični korak.
> Viri:
> Kim, E, Joel V, Anup S, et al. "Obseg izkušenj MP08-11 radiologa ne napoveduje natančnosti interpretacije prostate mri za klinično pomemben rak prostate: ali soglasje bere odgovor? " Journal of Urology 197, No. 4 (2017): e95.
> Mehralivand, S, Bednarova, S, Shih J, in ostali, "MP08-10 PREGLEDNICA OCENJEVANJA STOPNJE RAZREDA RAKOV ZA VZGOJNO POROČANJE IN PODATKOV SISTEMA PODATKOV 2." Journal of Urology 197, št. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen, H, Westphalen A, Niloufar A, et al. "PD65-11 Ali PI-RADS V2 SCORES PREDICT POZDRAVLJA HIRURŠKO PATOLOGIJO V RADIČNIH PROSTATEKTIKIH?" Journal of Urology 197, št. 4 (2017): e1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polascik T, et al. "PD71-04 NEODVISNO, VEČ INSTITUCIONALNA, PREGLEDNA ŠTUDIJA V ZDRAVSTVENEM ZDRAVSTVENEM VETERANSKEM ZDRAVSTVENEM SISTEMU POTRJUJE, DA 4KSCORE TEMELJNO PREDVIDI AGRESIVNI PROSTATE RAK." Journal of Urology 197, št. 4 (2017): e1356-e1357.
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML, et al. "MP08-12 MULTI-INSTITUCIONALNA VREDNOTENJE MRI IN FUZIJSKE BIOPSIJE V POTRDILNI BIOPIŠI ZA AKTIVNO NADZOR." Journal of Urology 197, št. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D, Sidana A, Calio B, et al. "MP14-07 UČINKOVITOST HYPOGONADIZMA NA PROSTATOVANJE IN RAZTOPANJE Raka". Journal of Urology 197, št. 4 (2017): e164.