V zadnjih 15 letih ali tako, se je spremenilo sodobno razmišljanje o tem, kako zdraviti zgodnje faze metastaz prostate. Različne študije kažejo, da manjšina bolnikov z zgodnjimi stadijskimi metastazami nima široko razširjenih mikroskopskih metastaz, kot je bilo prej verjetno. Zato je manjšino moških z manj kot petimi metastazami še vedno mogoče zdraviti z agresivno terapijo s sevanjem ali operacijo za izkoreninjenje metastaz.
Oligometastaze
Možnost, da so nekateri bolniki z zgodnjo metastatsko boleznijo še vedno lahko ozdravljivi, se imenujejo oligometastaze. Preobčutljivost oligometastaz je bila dokazana z različnimi vrstami raka, vključno z rakom pljuč , debelega črevesa, melanomom in prostato. Nekateri posamezniki, katerih metastaze so bili zdravljeni s kirurškim posegom ali sevanjem, so odšli v dolgoročne remisije (del II te serije).
Dejansko je precej enostavno dajati zdravljenje majhnemu številu vozličnih ali kostnih metastaz. Sevanje je na splošno lažje kot kirurgija, toda rakaste limfne vozlobe so lahko odstranljive z izvajanjem operacije. Omejitveni dejavnik je odvračilno dejstvo, da se zdravljenje lahko izkaže za neuporabno, če v resnici obstajajo nezaznane mikro-metastaze. Če se pojavi ta scenarij, se bo rak povrnil po črti, ko mikro-metastaze rastejo dovolj velike, da jih je mogoče zaznati.
Druga skrb je, da obstaja tveganje za neželene učinke, ki jih povzroča zdravljenje.
Vendar, kadar se sevanje uporablja spretno in le nekaj točk, so neželeni učinki običajno rahli. Največ je treba zdraviti 4 ali 5 mest. Z večjim številom metastaz je verjetnost, da imajo mikro-metastaze visoka. Druga skrb je, da zdravljenje metastaz v kosteh lahko poslabša delovanje kostnega mozga, v katerem živi imunski sistem.
Zato je obsežna sevanje kosti zelo slaba ideja. Če pa je površina kostnega mozga, ki se zdravi, majhna, morajo biti dolgoročni učinki na imunski sistem zanemarljivi.
Oligometastaze so potencialno ozdravljive, vendar ne moremo vnaprej določiti, kateri oligometastični bolniki bodo zdravljeni z agresivno terapijo. Čeprav večina moških z oligometastično boleznijo pride v popolno remisijo, le manjšina ostane trajno v remisiji. Zato je s trenutno razpoložljivo tehnologijo edini način za zdravljenje moških, ki imajo oligometastaze, ki jih je mogoče ozdraviti, je dajanje zdravljenja vsem, ki so potencialni kandidati.
Protokoli za zdravljenje oligometastaz se opirajo na sevanje ali operacijo, da izkoreninijo vsa vidna mesta bolezni. Upoštevamo lahko tako intenzivno modulirano sevalno terapijo ( IMRT ) kot stereotaktno radiacijsko terapijo (SBRT). IMRT se običajno uporablja za zdravljenje oligometastaz, ki se nahajajo v bezgavkah, medtem ko je SBRT bolj praktična (in morda bolj učinkovita) možnost zdravljenja kostnih metastaz. IMRT se daje v majhnih odmerkih več kot 6-8 tednov, medtem ko SBRT uporablja višje odmerke, aplicirane v manj sejah in se običajno zaključi v 2 tednih ali manj.
Povečana učinkovitost SBRT je lahko posledica dejstva, da visoki odmerki sevanja, ki se dajejo v kratkem času, povzročijo vnetno reakcijo, ki spodbuja bolnikov imunski sistem.
Abskopalni učinek
SBRT je bil dokazan, da aktivira tako prirojene kot prilagodljive imunske odzive. Študije so pokazale, da je tudi pri enem samem ablativnem odmerku sevanja v tumor prisoten učinek T-celice pri odvajalni limfatiki. Ta odziv T-celic lahko ustvari imunsko posredovano protitumorsko korist, v kateri lahko pacientov imunski sistem napadne rak v drugih delih telesa.
Uporaba sevanja na enem mestu, ki povzroči krčenje raka na drugem področju v telesu, se imenuje "Abskopalni učinek".
Hormonska terapija z uporabo zdravila Lupron se pogosto doda sevanju, da se izboljša učinek proti raku. Lupron potencialno uresničuje dve stvari: prvič, izboljša učinek ubijanja sevanja. Drugič, cirkulira skozi kri, kjer lahko izkorenini mikro-metastatsko bolezen v zgodnji fazi (možen je tudi upoštevanje adjuvantne kemoterapije z zdravilom Taxotere, ki kroži prek krvi za napad na mikrometastično bolezen).
Rezultati Uporaba SBRT
Pregledal sem nekatere teorije v ozadju o tem, kako zdraviti metastatsko bolezen, če obstaja le omejeno število metastaznih mest, bi lahko bilo koristno in v nekaterih primerih celo kurativno. Dr. Daniel Henderson iz bolnišnice Royal Marsden v Londonu je na srečanju ameriškega združenja za klinično onkologijo leta 2015 poročal o svojih izkušnjah z 21 bolniki z oligometastičnim rakom prostate, ki so jih s sevanjem.
Dr. Henderson je opredelil oligometastični rak prostate kot 1-3 mesta metastaz, ki se običajno pojavijo nekaj let po radikalnem zdravljenju primarne bolezni s kirurškim posegom ali sevanjem, usmerjenim v prostato. V svoji predstavitvi je poudaril, da je standardno zdravljenje dolgotrajna terapija deprivacije z androgenom (ADT), ki je učinkovita pri obvladovanju raka, vendar negativno vpliva na kakovost življenja, ker povzroča utrujenost, povečanje telesne mase, osteoporozo, izgubo mišic, vročino utripa in izguba libida.
V študiji je skupina Dr. Henderson ocenila, kako dolgo lahko odloži začetek ADT z zdravljenjem metastatskega mesta s stereotaktično radioterapijo (SBRT), v upanju, da bo SBRT odložil napredovanje bolezni in preprečil potrebo po uporabi ADT.
Bolniki, ki so po predhodnem operativnem zdravljenju ali sevanju zvišali raven PSA, so s F-holinom PET / CT opravili skeniranje. Nobeden od bolnikov ni dobil prejšnje hormonske terapije.
Ko je bil zdravilo SBRT dan, je bil odmerek 30 Gy v 3 frakcijah dan s sistemom Cyberknife. Časovni zamik, preden je bil potreben začetek ADT, je bil izračunan od časa SBRT. PSA smo preverili vsake tri mesece in po potrebi opravili dodatno skeniranje s F-holinom PET / CT.
Paliativni ADT za metastatsko bolezen
Od 21 bolnikov je 6 odmerjenih od 3 do 6 mesecev ADT skupaj s SBRT. Večina moških je imela le eno oligometastično mesto, večina metastaznih mest pa je bila v bezgavkah in ne v kosteh. Na splošno je bilo naštetih 8 kostnih poškodb in 20 zdravljenih mest limfnih vozlov. Mediana spremljanja v 16,7 mesecih 81 odstotkov (17 bolnikov) ni zahtevala nobenega zdravljenja z ADT. Mediano preživetje ADT je 28 mesecev za celotno skupino. Po zdravljenju je imelo 20 bolnikov zmanjšanje PSA. Mediano odstotno zmanjšanje PSA je bilo 84 odstotkov. Ni bila ugotovljena nobena resna toksičnost za sevanje nad 2. Incidenca toksičnosti CTCAE stopnje 1 in 2 (glejte spodaj *) je bila 29 odstotkov (6 bolnikov) in 5 odstotkov (1 bolnik). Ni bila ugotovljena toksičnost stopnje 3 ali več. Na splošno so dr. Henderson in njegova skupina menili, da je SBRT dobro prenašal in ugoden pri odlaganju začetka hormonske terapije.
Ta študija prikazuje, kako nove možnosti zdravljenja izhajajo iz dveh novih vrst izboljšane tehnologije: Prvič, boljše tehnologije skeniranja, ki lahko odkrije majhne metastaze v zgodnji fazi, preden se bolezen razširi na več področij v telesu.
In drugič, kako močnejše sevanje, ki je sposobno "sterilizirati" raka, hkrati pa je dovolj natančno, da lahko okolju prijazne organe čim bolj škodi zdravju sevanja. Ta agresiven pristop odkrivanja metastatskih bolezni v najzgodnejši možni fazi in nato začetek agresivnega protokola zdravljenja z dajanjem kurativnih odmerkov sevanja bo verjetno postal bolj priljubljen, ker se ljudje zavedajo, da ta možnost zdravljenja obstaja.
> Vir:
> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H., in De Crevoisier, R. (2017). Sinergijski učinek radioterapije in imunoterapije: obetavno, a ne preprosto partnerstvo. Kritični pregledi v onkologiji / hematologiji , 111 , 124-132.