Kako pridobi avtorizacijo in odgovori na pogosta vprašanja
Dovoljenje je odobritev zdravstvenih storitev s strani zavarovalnice, ponavadi pred opravljenimi storitvami.
Koraki za pridobitev dovoljenja
- Takoj, ko je bolnik načrtovan za postopek, se mora začeti postopek preverjanja zavarovanja .
- Če zavarovalnica zahteva dovoljenje za postopek, takoj pokličite zdravniško pisarno, da ugotovite, ali je bilo pridobljeno dovoljenje.
- Če je zdravniški urad dobil dovoljenje, od njih dobite številko dovoljenja. Če jih nimate, se obrnite na ustrezno službo zavarovalnice, da dobite številko dovoljenja. Prav tako je dobro, da se prepričate, ali so informacije, ki jih imajo v skladu z vašo evidenco.
- Če zdravniška pisarna še ni pridobila dovoljenja, jih vljudno obvestite, da jih morajo dobiti, preden lahko bolnik izvede svoj postopek. Običajno so zdravniki zelo skladni s to zahtevo. Hočejo, da imajo pacienti najboljšo skrb in ne bodo storili ničesar, da bi jih ogrozili, da bi lahko opravili postopek.
- Vedno spremljajte zavarovalnico. Če je mogoče, zaprosite za faks odobrenega pooblastila za svojo evidenco. Morda ga boste potrebovali pozneje.
- Če se postopek spremeni ali se v zadnjem trenutku doda nekaj, se čimprej obrnite na zavarovalnico, da dodate spremembe v dovoljenje. Nekatere zavarovalnice dovolijo, da se za spremembe odobri kar 24-urno obvestilo.
Informacije, potrebne za dovoljenje
Zahteve za predhodno odobritev običajno zahtevajo informacije, ki dokazujejo zdravstveno nujnost, kot so:
- Bolniki, ki so mimo zgodovine ali zdravstvenih kartotek
- Pogoji, simptomi in diagnoza, ki podpirajo postopek
- Datum začetka bolezni, bolezni ali simptomov
- Rezultati prejšnjih postopkov (laboratoriji, rentgenski žarki, operacije itd.)
- Predhodne metode zdravljenja, če je primerno
- Podrobna opozorila zdravnika
4 Pogosto zastavljena vprašanja o avtorizaciji
1. Ali pridobitev dovoljenja pred prejemanjem storitev pomeni, da bo postopek pokrit?
Ne. Dovoljenje ni zagotovilo, da so storitve pokrite. Ko je zahtevek predložen zavarovalnemu plačniku, se lahko upošteva več dejavnikov. Pacientovi status upravičenosti, zdravstvena potreba ali način, kako zavarovalni plačnik opredeljuje "pokrite storitve", lahko ugotovi, ali je zahtevek plačan ali zavrnjen. Nekatere izključitve se lahko uporabljajo.
2. Katere vrste storitev ali postopki zahtevajo predhodno odobritev?
Za mnoge storitve, ki se štejejo za nezakonite, je morda potrebna predhodna odobritev. Za večino zavarovalnih plačnikov je običajno, da zahtevajo predhodno dovoljenje za drage radiološke storitve, kot so ultrazvok, CAT skeni in MRI. Nekateri kirurški posegi in bolnišnični sprejemi lahko zahtevajo tudi predhodno dovoljenje, zato je pomembno, da se te informacije preverijo pred opravljenimi storitvami.
3. Ali bo zahtevek zavrnjen, če ne bo pridobljeno dovoljenje?
Storitve, ki se zagotavljajo bolniku, ki potrebuje predhodno dovoljenje, bo zavarovalni plačnik verjetno zavrnil, razen v dveh primerih.
Eden od razlogov, zakaj storitve ne bodo zavrnjene, je, če se opravljene storitve štejejo za nujno medicinsko pomoč. Drugi razlog je, če ponudnik poskusi pridobiti odobritev za nazaj v naslednjih 24 do 72 urah po prejemu storitev, odvisno od smernic zavarovalnega plačnika. Nekateri zavarovalni plačniki morda ne ponujajo te ugodnosti.
4. Če je zahtevek zavrnjen brez dovoljenja, se lahko bolnik zaračuna?
Po bolnikovem dogovoru s svojo zavarovalnico je pacient odgovoren, da ve, kdaj je potrebno predhodno dovoljenje, so na milost in milost ponudnika, da ga pridobi.
Vendar mora biti ponudnik tisti, ki se obrne na zavarovalnico za dovoljenje. Če ponudnik ne pridobi ustreznega pooblastila, najboljše prakse kažejo, da mora ponudnik pacientu absorbirati te stroške, ne pa jih presegati.