Diagnoza in zdravljenje sta ločeni za prejemnike Medicare in Medicaid
Zakoni o goljufiji na področju zdravstvenega varstva obstajajo za preprečevanje finančne zlorabe bolnikov. Zlasti je bil zakon Stark uveden, da bi prepovedal samoregulacije, ki obogatijo zdravnike v škodo tistim, ki jih skrbijo. Kako Starkov zakon vpliva na prakso spanja? Odkrijte, kako predpisi omejujejo zagotavljanje diagnostičnih testov in zdravljenja apneje pri spanju pri bolnikih, za katere veljajo zvezni programi zdravstvenega varstva, kot sta Medicare in Medicaid.
Zakoni obstajajo za preprečevanje goljufij
Da bi preprečili zlorabe in goljufije pri pacientih, ki jih ponujajo njihovi ponudniki zdravstvenih storitev, so zvezne vlade in države v Združenih državah sprejele posebne zakone. Eden od prvih, znan kot Zvezni zakon o lažnih pričakovanjih, sega v čas državljanske vojne. Predpisi proti ponarejanju obstajajo, da se vsaki osebi prepove plačevanje ali prejemanje denarja ali drugih postavk vrednosti za napotitev zdravstvene službe. Starkov zakon od leta 1989 omejuje tudi lastne napotke zdravnikov in ta statut lahko vpliva na zdravljenje apneje pri spanju.
Kaj je zakon Stark?
V najpreprostejših pogojih zakon Stark prepoveduje zdravnikom, da napotijo svoje paciente na subjekte, v katerih imajo zdravniki (ali njihove bližnje družine) lastništvo ali drug finančni interes. Včasih se imenuje Starkov zakon o samoreferenciji.
Ta omejitev vpliva na določene zdravstvene storitve, vendar le, če te storitve povrnejo Medicare, Medicaid ali drug zvezni zdravstveni program, kot je Tricare (ki ga uporablja osebje oboroženih storitev).
To je zvezna ureditev in številne države so pripravile podobne zakone, ki vplivajo na povračilo izdelkov ali storitev prek vladnih programov zdravstvenega zavarovanja. V nekaterih državah je lahko celo samopomoč pri bolnikih z zasebnim plačilom subjektom, ki so v lasti zdravnika, nezakoniti, če obstaja izravnalna ureditev, ki ni zajeta v izjemo.
Ti predpisi so bili že od samega začetka posodobljeni. V letu 2008 so centri za storitve Medicare in Medicaid (CMS) izdali izjavo, ki je vplivala na skupno preskušanje apneje pri spanju in njeno zdravljenje, vključno z izdajo kontinuiranega pozitivnega zdravljenja z dihalnim pritiskom dihalnih poti (CPAP) in peroralnimi pripomočki .
Ta posodobitev je omejila povezavo med ponudnikom preskusa spanja in dobaviteljem CPAP. CMS meni, da obstaja potencial za lastne interese pri rezultatu testiranja, če obstaja spodbuda za pogostejše testiranje, kot je medicinsko potrebna, in rezultat preizkusa razlagati s pristranskostjo, ki daje prednost povrnjenim zdravljenju. Kot taka noben posameznik ali podjetje ne more opravljati obeh storitev za bolnike, za katere velja zvezni program zdravstvenega varstva.
Kot posledica te spremembe je CMS sprejel posebno prepoved plačila za omejitev tega potenciala za zlorabo v letu 2008. Medicare ne more plačati dobavitelja trajne medicinske opreme (DME) za CPAP, če ima dobavitelj povezavo z izvajalcem preskusa spanja, iz katerega izdelana je bila diagnoza apneje pri spanju. Ta pripadnost se nanaša na kakršenkoli odnos med strankami z odškodninskim ali lastniškim dogovorom.
Zato vam nekdo ne more preskusiti apneje za spanje in nato prodati napravo CPAP in plačati Medicare. Kakor koli pravilo, obstaja nekaj izjem.
Oprema pokrita, ni vse testiranje
Prvič, treba je opozoriti, da se ta posebna prepoved plačila uporablja samo za preskušanje apneje na domu . Če je bolnik podvržen diagnostičnemu polisomnogramu , opravljenem kot študija čez noč v testnem centru, se omejitev ne uporablja, čeprav obstaja finančna pripadnost. Za večino je največji vpliv zakona Stark na zagotavljanje opreme CPAP in peroralnih naprav za zdravljenje apneje pri spanju.
V skladu s predpisi ameriške vlade za hrano in zdravila, je CPAP predpisan medicinski pripomoček, ki je uvrščen med izdelke trajne medicinske opreme. Te posebne oznake so pomembne za namene državnega zakonodajnega in povračilnega zavarovanja.
Oprema, ki jo zajema prepoved Starkovega zakona, vključuje:
- Naprave CPAP in bilevel
- Maske
- Tubing
- Vlažilniki
- Vodne komore
- Filtri
- Peroralni aparati
- Terapija s kisikom
Zdravniki, zobozdravniki in drugi izvajalci zdravstvenega varstva ne smejo pacientu poslati dobavitelja DME, če ima ta posameznik (ali njegova njena njena bližnja družina) naložbeni ali kompenzacijski interes, če dobavitelj zahteva plačilo za predmet iz vladnega programa zdravstvenega varstva. V praksi zdravnik v tem kontekstu ne more priskrbeti CPAP pacientu znotraj zdravstvene službe.
Razumevanje zakona Stark skozi primere
Poglejmo nekaj primerov, kako lahko Starkov zakon vpliva na zagotavljanje zdravljenja apneje pri spanju:
- Podjetnik priznava, da je spalna apneja pogost pogoj in da povračilo za opremo CPAP pomeni potencialno donosen poslovni podvig. Odloči se, da bo ustanovila podjetje, ki bo poskrbelo za opremo za testiranje domače spanje. Če je test pozitiven, kot ga razlaga zdravnik, ki je potrjen s krovom, bo prodal bodisi predpisane CPAP bodisi peroralne naprave neposredno pacientu. Na žalost, zakon Stark preprečuje povračilo za vse paciente, ki sodelujejo v zveznem programu zdravstvenega varstva. Ti bolniki bi morali biti izključeni.
- Nepogrešljiv lik poskuša oblikovati shemo, ki bo delovala okoli Starkovega zakona. Preizkuša bolnike, nato pa pove tistemu, ki ima Medicare, da njihova CPAP ne bo krila njihova zavarovanja. Od njih zahteva, da plačajo opremo iz žepa, čeprav bi imeli kritje, če bi odšli drugemu neodvisnemu dobavitelju DME. Bolniki ulovijo, ko zapustijo drugemu ponudniku, in vložijo pritožbe, ki vodijo k sodnemu postopku proti njemu.
Izjeme od zakona Stark in kazni
Pomembno je, da se prepoznamo, da se zakon Stark ne uporablja za vsa zavarovanja, zlasti za zasebne plačilne zavarovatelje ali za samoplačila.
Obstajajo lahko tudi izjeme za podeželske izvajalce, ker za nepovezane določbe morda ne obstajajo sredstva. Zdravniki morda ne bodo kaznovali pacientov zaradi pomanjkanja dostopa, temveč bodo lahko v isti pisarni posredovali CPAP svojim pacientom.
Obstajajo različne kazni, ko ponudniki kršijo Starkov zakon. Plačila se lahko zavrnejo in nadomestila se lahko odredijo v znesku, ki je bil pobotan v nasprotju s statutom. Poleg tega se lahko ocenijo civilne kazni do 15.000 USD za vsak zahtevek za storitev, ki je prepovedana. Če se zdravnik poskuša izogniti zakonu z zamenjavo, se denarna kazen za vsako takšno shemo skače na 100.000 dolarjev.
Beseda iz
Ti zakoni obstajajo za zaščito pacientov pred brezobzirnimi vrstami, ki bi finančno koristili ranljivemu prebivalstvu. Večina ponudnikov se ne zaveda, da bi se hitro odzvala in se etično ravnala, da bi najbolje služila svojim pacientom. Na žalost so te zakonske omejitve morda potrebne za kaznovanje tistih, ki prvič ne dajejo svojih pacientov. V zakonu lahko pride do nadaljnjih sprememb, vendar, če menite, da ste bili izkoriščeni, se obrnite na urad generalnega inšpektorja Ministrstva za zdravje in službe ZDA s klicem (800) 447-8477.
> Viri:
> Ameriška akademija zdravil za spanje. "Finančni odbor senata šteje spremembe v Starkov zakon." 14. julij 2016.
> Rjava, DB. "Zdravljenje klinične prakse in skladnost s spanjem - Združene države" v načelih in praksi zdravil za spanje , ki ga je uredil Kryger, MH et al . Elsevier , 6. izdaja, 2017, str. 670-674.
> " Centri za storitve Medicare in Medicaid. Medicare goljufije in preprečevanje zlorab, odkrivanje in poročanje ." Avgust 2014.
> "Urad generalnega inšpektorja. Načrt za nove zdravnike: zakoni o goljufijah in zlorabah." September 2017.
> Staman J. " Zakoni o goljufiji in zlorabi zdravstvenega varstva, ki vplivajo na Medicare in Medicaid: pregled ." (Kongresno poročilo št. RS22743). Washington DC: knjižnica kongresne raziskave, 8. september, 2014.