Zakaj je Medicaid že zaračunan?
Medicaid je skupno financiran državni in zvezni program, ki pomaga pri zdravstvenih stroških posameznikov z omejenim dohodkom. Prejemniki med zdravili vključujejo odrasle z nizkim dohodkom, otroke in posameznike z določenimi vrstami invalidnosti. Medtem ko mnogi posamezniki, ki prejemajo ugodnosti Medicaid, nimajo nobene druge zavarovalne vrste, so poleg Medicaida tudi tisti, ki imajo drug zavarovalni plačnik, kot je zavarovanje, ki ga sponzorira delodajalec ali Medicare .
Če obstaja drug plačnik, potem je Medicaid vedno plačnik v skrajnem primeru. To preprosto pomeni, da Medicaid vedno plača, ko je prisotno drugo zavarovanje. To se imenuje tudi odgovornost tretje osebe (TPL), pri čemer je drugi plačnik tretja oseba, ki je odgovorna za kritje. Druga dva sta bolnika in Medicaid.
Primarno zavarovanje - odgovornost tretjih oseb in Medicaid
Zdravstveni urad ali drug zdravstveni delavec lahko zaračuna Medicaid za povračilo stroškov za storitve. To lahko privede do zavrnitve ponudnika, ki jim svetuje, da zaračunava primarno zavarovanje. To se zgodi, ker ima Medicaid v datoteki, da prejemnik ima drugo zavarovanje.
Prejemniki morajo medsebojno obveščati o vseh podatkih o zdravstvenem zavarovanju. Ponudniki so prav tako odgovorni za obveščanje o Medicaidu zavarovanja tretjih oseb, o katerem izvejo, in o tem obvesti Medicoid o vseh plačilih tretjih oseb, ki jih prejmejo v imenu prejemnika.
Na primer, zdravniška pisarna od bolnika zahteva, da ob vsakem obisku navede ponudnike zdravstvenega zavarovanja, ki lahko pokrijejo svoje zahtevke. Če se bolnik odzove, da se je prijavil z zdravilom Acme Health Care, se to poroča Medicaidu. Zdravniška pisarna mora zahtevek poslati Acme, ne pa Medicaidu.
Državne agencije Medicaid morajo zavrniti zahtevke, kadar obstajajo odgovornosti tretje osebe, če prejmejo zahtevek brez dokumentacije o primarnem zavarovanju. Dodatna zavarovalna kritja niso omejena le na Medicare in zdravstveno zavarovanje. Nanaša se tudi na zavarovanje odgovornosti zaradi nesreč pri motornih vozilih in poškodb ali bolezni, povezanih z delom.
Plačila za Medicaid z odgovornostjo tretjih oseb
V primerih, ko obstaja odgovornost za tretje osebe, če je Medicaid dovoljen znesek za opravljeno storitev večji od plačila tretje osebe, bo Medicaid plačal razliko do dovoljenega zneska Medicaid. Vendar v primerih, ko je plačilo tretje osebe večje od tistega, ki ga dovoljuje Medicaid, Medicaid opravi "ničelno plačilo". To pomeni, da mora ponudnik sprejeti primarno zavarovanje kot plačilo v celoti in ne more izravnati računa za bolnika.
Na primer, Medicaid dovoljen znesek za postopek je 500 $. Če tretja stranka zavarovatelj plača le 400 USD, bo Medicaid plačal preostalih 100 USD. Če pa plača tretja oseba 500 evrov ali več, bo Medicaid plačal nič. Ta znesek bi sicer moral izhajati iz žepa bolnika.
Zavrnitve se lahko še vedno pojavijo
Pomembno je upoštevati, da Medicaid ni zavarovatelj.
Medicaid je program, ki v imenu prejemnika opravi zdravstvena plačila. Če ponudnik ali prejemnik ne izpolni vseh zahtev zdravstvenega zavarovanja, zaradi česar je zavrnjeno plačilo, Medicaid lahko zavrne tudi zaradi neskladnosti.
Medicaid je državno reguliran. Zato vsaka država ima svoje zahteve za zaračunavanje. Prijavitelji se morajo obrniti na program Medicaid v svoji državi, da bi našli informacije o določenih računih.
Upoštevajte, da je bil Medicaid razširjen v skladu z Zakonom o cenovno dostopni oskrbi , spreminjanjem pogojev za upravičenost in zneskom financiranja, ki jih vsaka država prejme. Vendar pa od leta 2016 še vedno obstaja 19 držav, ki so se izognile temu širjenju.