Kdaj lahko Medicare upravičenci računajo na pokritje sestavljenih zdravil?
V nekaj dneh po poročanju, da je usodni izbruh glivičnega meningitisa najverjetneje povzročil onesnažene steroidne injekcije, ki jih je pripravila družba, ki posluje kot farmacevtska družba, so pacienti in regulatorji vprašali, zakaj ameriška uprava za hrano in zdravila ni posredovala, da bi zagotovila varnost vpletena zdravila po naročilu.
Kaj je zdravilo drog?
Umetnost in znanost pri pripravi osebnih zdravil za bolnike imenujemo mešanje zdravil.
Na podlagi zdravniškega recepta bo mešana posamezna sestavina skupaj z natančno trdnostjo in odmerkom, potrebnim za bolnika.
Medicare Beneficiary: Združene droge
Novice so pozneje vprašale, ali bi lahko program Medicare, ki se je izkazal za plačilo za več izdelkov, namenjenih bolnikom s hrbtenico, preprečil krizo. Na primer, Associated Press je ugotovil, da centri za storitve Medicare & Medicaid (CMS) predpisujejo, da ne bodo plačevali primerjalnih različic zdravil, ki so na splošno na voljo pri farmacevtskih proizvajalcih.
V prispevku je bilo poudarjeno predvsem odločitev CMS-a, naj preneha pokrivati skoraj vse sestavljene inhalacijske raztopine, ki se dajejo s pomočjo razpršilnika.
Zdravilo Medicare še vedno zajema največje količine sestavljenih zdravil, vendar morajo predpisovalci in farmacevti upoštevati pravila agencije, da bi zagotovili, da so upravičeni bolniki dobili potrebne dozne obrazce, ne da bi morali plačati celotne stroške iz žepa.
Pravila Medicare
Če ni določeno drugače, zdravilo Medicare Part B zajema sestavljene droge, ki se dajejo v bolnišnice in ustanove za dolgotrajno oskrbo. To vključuje praške, rekonstituirane s fiziološko raztopino.
Zavrnitev kritja
Zavrnitev pokritosti je lahko posledica določitve CMS ali FDA, da zdravilo ni medicinsko potrebno, je nezakonito predpisana in proizvedena v lekarni, ki proizvaja toliko odmerkov kot zdravilo.
19. februar 2010, posodobitev Priročnika o koristih za zdravila na recept Medicare v povzetku navaja merila za opredelitev in kritje za sestavljene droge, ki so bile dodeljene upravičencem iz dela D:
Sestavljeni zdravilni izdelki na recept lahko vsebujejo: (1) vse komponente D zdravila na zdravilu D; (2) nekateri deli zdravila D zdravila; ali (3) nobenih komponent izdelka zdravila Dela D. Le stroški, povezani s tistimi komponentami, ki ustrezajo opredelitvi zdravila D, so dovoljeni stroški iz dela D ....
Stroški dela, povezani z mešanjem sestavljenega izdelka, ki vsebuje vsaj eno komponento zdravila D, lahko vključite v pristojbino za izdajo. ...
Za spojine, ki vsebujejo vse generične proizvode, je treba uporabiti generično delitev stroškov [tj. Zaračunati bolniku]. Če spojina vsebuje vse izdelke blagovne znamke, lahko sponzor del D uporabi višjo delitev stroškov blagovne znamke za celotno spojino.
Na splošno stopnja povračila CMS za sestavljeno drogo odraža povprečno veleprodajno ali prodajno ceno dela B ali dela D za komercialno dostopni izdelek, ki vsebuje aktivne farmacevtske sestavine, in običajne stroške porazdelitve. Plačila za določene izdelke se razlikujejo glede na četrtletne cene za zdravila in večje količine API-jev.
Načrti dela D prav tako prilagodijo povračila v skladu s pogodbenimi pogoji farmacije. V rubriki 20.1.2 tega poročila s smernicami o pokritosti CMS so navedeni izračuni osnovnih povračil.
Kako pravilen
Priprava, izdaja in dajanje sestavljenih zdravil za upravičenca Medicare je treba zaračunati "incident". To pomeni, prvič, da mora pacient zdraviti zdravnika, medicinske sestre ali drugega ponudnika zdravstvenega varstva, ki je predpisal zdravilo CMS. Drugič, sestavljeno zdravilo je treba uporabiti kot del tekočega zdravljenja. Vodič za obračun za kodiralce ugotavlja, da so zahtevki za zdravila za injiciranje in infundiranje, ki se zaračunavajo v skladu z delom B, najverjetneje plačani brez izzivov.
V okviru sistema za kodiranje po sistemu zdravstvenega varstva, ali HCPS J3490, sestavljena zdravila dobijo določena zdravila, ki niso razvrščena kot zdravila. Trenutna proceduralna terminologija ali CPT kode obstajajo za mnoge vrste spojin. Pri obračunskih sistemih je treba določiti API.
Kaj pa Medicaid?
Nadomestila in postopki zaračunavanja za sestavljene droge, ki se oddajo upravičencem Medicaid, se razlikujejo od države do države, ker vsaka država na različne načine izvaja široka pravila, ki jih določi CMS. Na zvezni ravni Medicaid zahteva pokritje sestavljenih zdravil, kadar
- Uporabljeni API so odobreni za FDA.
- Državni programi so določili plačila in popuste za izdelke, ki vsebujejo API.
- Doseganje po meri je bilo pripravljeno in izdano v skladu z legitimnim naročilom na recept za pacienta z ugotovljeno potrebo.
Podrobna pravila za vsak program Medicaid bi imela knjigo. Nacionalno združenje direktorjev Medicaidov kaže obiskovalce na vsako spletno stran Medicaid spletne strani, ki bo imela specifike o mešanju zdravil za bolnike z zdravilom Medicaid.