Osnovne komponente popolnega medicinskega zapisa

Kaj mora biti v vašem zdravstvenem zapisu

Skoraj vsi na planetu, rojenem v bolnišnici, imajo neke vrste zdravstveno kartoteko. Zdravstveni zapis je zgolj zapis bolnikovega zdravja in zdravstvene anamneze . Glede na raven ali potrebo po oskrbi bolnika, se lahko evidence spreminjajo, vendar pa bodo vsi zdravstveni zapisi vsebovali nekaj skupnih informacij. Spodaj je seznam najpogostejših vrst informacij in zakaj je potrebno in koristno za zdravljenje osebja.

1 -

Osebne identifikacijske informacije

Vsak medicinski zapis mora vsebovati posebne osebne identifikacijske podatke, kot so identifikacijska številka socialnega zavarovanja, države ali vlade, da bi bil zapis povezan s pravilnim pacientom. Večina zapisov bo imela tudi specifično identifikacijo objekta, vendar mora imeti vsaka podrobno osebno identifikacijo.

2 -

Zdravstvena zgodovina

Vsakdo ima zdravstveno anamnezo, čeprav nikoli niso bili v bolnišnici in nikoli niso imeli imunizacije. Kako je to tako? To je zato, ker teh ni del medicinske zgodovine. Zdravstvena zgodovina bolnika vključuje vse diagnoze , zdravljenje in zdravljenje, alergije in celo pomanjkanje potrebe po zdravstveni oskrbi. Te informacije medicinsko osebje povedo o vaših trenutnih simptomih, na primer o tem, ali je bolezen akutna ali kronična, sezonska ali situacijska. Informacije o alergiji bolnika so lahko tudi kritična zadeva. Alergije na običajne ali občasne snovi ali zdravila, tudi živilske snovi, lahko povzročijo težave. Posodobljeni zdravstveni zapisi lahko rešijo življenje v primeru, da je bolnik nezavesten ali ne more govoriti zase.

3 -

Družinska medicinska zgodovina

Informacije o zdravju družinskih članov so pomemben del vaše zdravstvene dokumentacije, ker so nekatere zdravstvene težave genetske. Vedeti je treba, da je oddaljeni bratranec obesil, morda ni pomemben, vendar je vedel, da ima bolnikova babica kakšno obliko srčnega stanja ali raka. Obstaja veliko genetskih bolezni, ki se morda ne pojavijo v vsaki generaciji, vendar prisotnost teh genetskih markerjev lahko razkrije bolezen ali niz simptomov. Bolj družinska zgodovina, ki jo ima zdravnik, je več kosov uganke, ki jo ima.

4 -

Zgodovina zdravil

Kaj zaužijemo, če je predpisano, na pultu, zeliščni ali nezakoniti, je pomemben del naše medicinske sestavljanke. Zdravstveni delavec mora vedeti o zeliščnih, prekatnih, domačih pravnih sredstvih, zdravilih na recept in celo nezakoniti uporabi drog zaradi načina, kako to lahko vpliva na naše zdravje ne le takoj, ampak tudi sčasoma. Nekatera zdravila, zdravila ali drugi zaužitni materiali so topni v vodi, nekateri so topni v maščobi; nekateri imajo kratko razpolovno dobo, medtem ko ostali ostanejo v naših telesih dalj časa. Poleg tega so nekatera zdravila na recept kontraindicirana z drugimi zdravili in lahko v kombinaciji z napačnimi sestavinami še poslabšajo simptome ali slabše. Zagotavljanje popolnih informacij je izredno pomembno.

5 -

Zgodovina zdravljenja

Poznavanje, katere zdravljenje je bilo, če so delale in ki niso uspele, je pomembna informacija za ponudnika. Te informacije prihranijo čas in denar pri dajanju ustreznih zdravil ali terapij.

6 -

Medicinske direktive

Večina bolnikov, ki so imeli zdravljenje v bolnišnici, ima medicinsko direktivo ali žive voljo. Ta dokument je shranjen v datoteko in skupini za zdravljenje seznani z željami bolnika v primeru, da ne morejo govoriti zase glede svoje zdravstvene oskrbe.

Čeprav obstajajo številni drugi deli zdravstvenih kartotek, so ti najpogostejši. Kot lahko vidite, je vsak pomemben sestavni del sestavljanke zdravstvene nege. Pomembno je, da pacienti razumejo, da je, medtem ko je pogosto veliko časa, da izpolnijo vnosne oblike, zelo dragoceni podatki. Nekateri so pomembni za vodenje evidenc, nekateri so pomembni za identifikacijo, vse pa lahko v življenju rešijo izredne razmere. S prihodom tehnologije lahko zdravstvene zapise enostavno posodabljamo in jih na nacionalni ravni še povečamo.