Razmnoževanje zastarelih, netočnih informacij
Copy-paste je ena izmed najbolj uporabnih funkcij, ki so na voljo uporabnikom katerega koli sistema elektronske dokumentacije. Zdravniki uporabljajo elektronske zdravstvene zapise (EHR), da dokumentirajo podrobnosti zdravstvenega srečanja. Takšne podrobnosti vključujejo simptome, ki jih bolnik poroča, fizični izpit, rezultate testa, diagnostiko, ocenjevanje in načine zdravljenja. Če je pacientov problem ponavljajoč ali kroničen, mora klinik večkrat dokumentirati posodobitve istega problema.
Da bi povečali učinkovitost, lahko klinik uporabi kopijo-pasta, da prenese dele dokumentacije iz enega zapisa v drugega.
Medtem ko je kopiranje-past priročno orodje za zasedene klinike, lahko privede do netočnih, zavajajočih in potencialno nevarnih napak v EHR . Prav tako so se pojavile pomisleke glede medicinskih sester, ki uporabljajo kopiranje in prilepitev v pretočne liste, zaradi česar se lahko prenesejo morebitne netočne ali zastarele informacije. Ta članek se bo osredotočil na klinične pasti neprimerne kopije.
Zastarele informacije, ki vplivajo na skrb za paciente
Glavna težava je, da so bile informacije, ki so bile nekoč točne, netočne, če niso posodobljene, da bi odražale trenutni status pacienta. S kopiranjem paste je vse preveč enostavno razširjati informacije in zanemarjati, kako jo posodobiti.
Na primer, upoštevajte naslednji opis bolnika, hospitaliziranega za pljučnico, ki na tretji dan bolnišničnega programa razvije otekanje leve noge.
Udeleženec naroči ultrazvok, da ugotovi, ali je otekanje nog zaradi globoke venske tromboze ( krvni strdek ). Kratek povzetek na koncu zdravniške opombe vsebuje opis bolnikovega zdravljenja s pljučnico in naslednjo izjavo:
"Otekanje leve noge. Ventralni Doppler ultrazvok je naročen. "
Kasneje tistega dne zdravnik izve, da je ultrazvok negativen.
Naslednji dan, da bi prihranili čas, uporablja funkcijo kopiranja in prilepi isti zapis iz prejšnjega dne v beležko. Ampak ona zanemarja, da posodobiti beležko z rezultati ultrazvok.
Ker ni posodobila informacij, je zapis zdaj zastarel in zato netočen. Navaja, da je ultrazvočni status "urejen", vendar je bil ultrazvok dejansko izveden in rezultati so znani.
Manj manj in manj EHR opomb
Zastareli, netočni zdravstveni zapisi lahko vplivajo na varnost pacientov, še posebej, če se drugi zdravniki (tako kot strokovnjaki in svetovalci) opirajo na opombo, da bi se lahko nadaljevali s pacientovim napredkom. Možnost napake se pomnoži, če se netočne informacije posredujejo v bolnikovem zapisu v EHR in drugih povezanih zdravstvenih informacijskih sistemih.
Ta problem se lahko pojavi v bolnišničnem in ambulantnem zapisu. Leta 2013 je pomočnik profesorja Daryl Thornton iz Univerze Case Western Reserve v Clevelandu vodil študijo, v kateri je ugotovila, da je 82 odstotkov noter v oddelku za intenzivno nego, ki so ga ustvarili zdravniki na domu (pri usposabljanju) in 74 odstotkov opomb, ki jih je ustvaril zdravnik (v celoti usposobljen) vsaj 20 odstotkov kopiranih informacij v odseku, ki vsebuje oceno in načrt.
Avgusta 2017 je bila objavljena tudi študija v Journal of American Medical Association (JAMA), ki je pokazala, da je stanje, ki se nanaša na kopiranje in prilepitev, še vedno zaskrbljujoče. Raziskovalci s Kalifornijske univerze v San Franciscu so v obdobju 8 mesecev analizirali bolnišnične napotke, ki so jih napisali 460 zdravnikov. Ugotovili so, da je manj kot ena petina zapiskov ročno vnesena. Zdravniki so pogosto kopirali ali uvažali vnose. Prebivalci so te tehnike uporabili pogosteje kot študentje medicine, prvi pa je ročno vnesel nekaj več kot 10 odstotkov svojih zapisov.
Druga pomanjkljivost kopiranja je, da klinike odvrača od izvajanja kritičnih sposobnosti razmišljanja pri analizi, povzemanju in sporočanju bolnikovega statusa v zapisih napredka.
S kopiranjem lahko napotki o napredku zlahka postanejo napihnjeni z zunanjimi, zastarelimi informacijami, medtem ko prikrijejo najpomembnejše podatke o statusu bolnika.
Priporočila najboljše prakse za omejitev tveganja
Ameriško združenje za upravljanje zdravstvenih informacij priporoča, da je " uporaba funkcij kopiranja / prilepka v EZP dovoljena le ob prisotnosti močnih tehničnih in administrativnih kontrol, ki vključujejo organizacijske politike in postopke, zahteve za udeležbo pri usposabljanju in izobraževanju uporabnikov ter stalno spremljanje . "
Medtem ko lahko kopiranje prilepi v določenih okoliščinah povečuje učinkovitost, je treba tehtati pred potencialom za ustvarjanje zastarele, netočne in nepotrebno dolge dokumentacije v EHR.
Za povečanje varnosti pacientov in kakovosti zapiskov so bile predlagane različne strategije. Na primer, v skladu s trenutnimi bolnišničnimi in institucionalnimi politikami morajo biti kopirane in uvožene vsebine jasno prepoznavne in izvirni avtor, čas in datum vstopa. Prav tako se mora končni avtor zavedati, da je odgovoren za vso vsebino podpisanega dokumenta. To bi moralo spodbuditi klinike, da natančno posodabljajo in pregledajo svoje opombe. Veliko velikih zdravstvenih zavodov tudi prepoveduje ali omejuje študente pri kopiranju beležk.
Na splošno je bil premišljen in izmerjen pristop, ki mora vključevati izobraževanje osebja in skrbno spremljanje zapiskov.
> Viri:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Priporočila o varni praksi za uporabo kopiranja s pregledi pretoka medicinskih sester v bolnišničnih nastavitvah. Jt Com J Qual pacijent Saf . 2017; 43: 375-385.
> Ameriško združenje za upravljanje zdravstvenih informacij. Ustrezna uporaba funkcij kopiranja in lepljenja v elektronskih zdravstvenih zapisih. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Razširjenost kopiranih informacij s strani udeležencev in prebivalcev v kritičnih ugotovitvah o napredku. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Karakterizacija izvora besedila v zapisih o napredku elektronskega zdravstvenega zapisa. JAMA notranja medicina . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Teme v praksi: kopiranje, prilepi in klonirane opombe v elektronski zdravstveni kartoteki. Prsni koš . 2014, 145: 632-638.