Razlike med sodelujočimi in brez sodelujočih zdravstvenih izvajalcev
Spoznajte razlike med sodelujočimi (par) in nesodelujočimi (ne-par) ponudniki. Izvajalec zdravstvenih storitev se lahko odloči za sklepanje pogodb z zavarovalnicami in drugimi plačniki ali ne, vendar pa imajo koristi in pomanjkljivosti za svoje poslovanje in njihove paciente.
Sodelujoči (par) ponudniki
"Par ali sodelujoči ponudniki so zdravniki ali drugi ponudniki zdravstvenih storitev, ki imajo sklenjeno pogodbo s posameznim zavarovalnim plačnikom. Ti sporazumi vsebujejo pogoje za sodelovanje tako za plačnika kot za ponudnika.
Obstaja nekaj posledic za sodelujoče ponudnike, ki sklenijo sporazum ali pogodbo z zavarovalnimi plačniki. Najpomembneje je, da morajo ponudniki upoštevati določena pravila in predpise, ki jih določi plačnik:
Storitve oskrbe pacientov
Oddelek za storitve pacientovega zdravstvenega zavarovanja v pogodbi med ponudnikom in plačnikom vsebuje informacije o medicinski nujnosti in upravljanju z uporabo. Vsak plačnik ima lahko svojo lastno opredelitev zdravstvene nujnosti na podlagi standardne opredelitve: "Posebej se nanašajo na storitve, zdravljenje, predmete ali povezane dejavnosti, ki so potrebne in ustrezne na podlagi dokazov in standardov zdravstvene oskrbe za diagnosticiranje in / ali zdravljenje bolezni ali poškodbe ali zdravljenja, storitev ali dejavnosti, ki bodo okrepile bolnikovo zdravje ali da bo odsotnost iste škodovala bolniku. "
Zahteve za upravljanje porabe kažejo smernice za pridobitev predhodnega certificiranja, predhodnega dovoljenja ali druge zahteve, določene za zagotovitev kakovosti bolnika in nadzora stroškov.
Odgovornost pacienta
Vsi plačniki zahtevajo, da je bolnik odgovoren za del svojega zdravstvenega računa. To odgovornost pacientov predstavlja odbitni znesek, nadomestilo in znesek sozavarovanja. Dogovor med plačnikom in sodelujočim ponudnikom tudi nakazuje, da mora ponudnik izvesti vsak poskus zbiranja bolnikove odgovornosti.
Zahteve za zaračunavanje
Zahteve za zaračunavanje se lahko razlikujejo glede na ponudnika in pogoje, določene v sporazumu o sodelujočem ponudniku. Te zahteve določajo podrobnosti o informacijah o kodiranju, obdelavi zahtevkov, informacijah o obrazcu zahtevka, pravočasni vložitvi, zdravstveni kartoteki in dokumentaciji, navodilih o pritožbah in povračilu.
Odločitev, ali bo sodelujoči ponudnik ali ne, bo odvisna od plačnika in kako koristna bo pri doseganju ciljev organizacije.
Ponudniki, ki niso sodelovali (neparni)
Nerazvrščeni ali nesodelujoči ponudniki so zdravniki ali drugi zdravstveni delavci, ki se niso strinjali, da bi sklenili sporazum s posameznim zavarovalnim plačnikom, v nasprotju s sodelujočimi ponudniki. Lahko jih imenujemo tudi ponudniki zunaj omrežja .
Glavna razlika med sodelujočimi in nesodelujočimi ponudniki je negotovost. Ponudniki, ki se odločijo, da niso udeleženi, nimajo zagotovila, da bodo prejeli plačilo od zavarovalnega plačnika.
Imetnik bolnika podpiše dodelitev obrazca za prejemke
Prenos obrazca ugodnosti je oblika, ki bolnišnici za zdravstveno zavarovanje dovoljuje plačila neposredno zdravniku, medicinski praksi ali bolnišnici za prejeto zdravljenje.
Medtem ko dodelitev dajatev ni jamstvo, da bo plačnik povrnil nekoriščenega ponudnika storitev, je ponudnik lahko upravičen do prejema plačila za skupne stroške. Nesodelujoči ponudniki niso dolžni prilagoditi ali diskontirati katerega koli dela skupnih stroškov, ker niso sklenjeni pogodbe.
Obstajajo lahko nekatere izjeme posebej za nedrseče ponudnike, ki se odločijo, da bodo sprejeli naloge za bolnike z zdravilom Medicare. Medicare zahteva, da ponudniki, ki ne sodelujejo pri sprejemanju nalog, sprejmejo brezplačni znesek, ki ga je mogoče plačati v celoti.
Še ena pomanjkljivost, da bi bila oseba, ki ni par, je, da bolnike spodbuja njihova zavarovalnica, da uporablja samo sodelujoče ponudnike. To je lahko omejeno na ponudnika zaradi morebitnega števila bolnikov, ki bi lahko izgubili sodelujoče ponudnike.