Kako podjetja zahtevajo obdelavo zdravstvenega zavarovanja
Odločanje o zahtevkih se nanaša na določitev zavarovalčevega plačila ali finančne odgovornosti po uporabi zavarovalnih dajatev člana na zdravstveni zahtevek.
Kako podjetja za zdravstveno zavarovanje obdelujejo in odreagirajo zahtevke
Družba za zdravstveno zavarovanje prejme zahtevek in začne z začetnim pregledom obdelave. To išče pogoste napake in manjkajoče informacije.
Če najdete težavo, kot je črkovanje imena bolnika ali manjkajoča diagnostična koda, se lahko zahtevek zavrne, zato ga lahko ponovno pošljete s pravilnimi podatki. Če so zahtevki vloženi elektronsko, lahko prvotno obdelavo izvede programska oprema in razbijejo tiste, ki so nepopolni ali se zdijo napake.
Nato gre za pregled, da preveri terjatev do podrobnih postavk plačilnih politik zavarovalnic. Preverimo proceduralno in diagnostično kodo in označimo zdravniško oznako NPI. Na tej točki, če zahtevek poteče, se lahko izplača in nasvet za nakazila lahko izda zdravniku in bolniku.
Nekateri zahtevki se pošljejo za ročno pregledovanje s strani pregledovalcev zdravstvenih zahtevkov, ki lahko vključujejo zdravstvene delavce in pregled zdravstvene dokumentacije. To je verjetneje, da bo potrebno za postopke, ki ne kotirajo na borzi, da bi potrdili, da so medicinski potrebni.
Ta del postopka lahko traja več časa, saj vključuje pridobitev zdravstvenih kartotek .
Odločitve o plačilu Od Odločbe o zahtevkih
Obstajajo trije možni rezultati odloćitev o odloćbah. Zahtevek se lahko izplača, če se ugotovi, da je povračljiv. Lahko se zavrne, če se ugotovi, da ni povračljiv.
Lahko se zmanjša, ker je ugotovila, da raven zaračunane storitve ni primerna za diagnozo in šifre postopkov. Nato se plača na nižji ravni, ki jo določi preizkuševalec zahtevkov.
Nasvet za nakazilo ali pojasnitev koristi
Kadar so zahtevki obdelani, plačnik obvesti ponudnika o podrobnostih odločbe v obliki pojasnila o ugodnostih ali nasvetih o nakazilih.
Za zahtevke, ki imajo sekundarna ali terciarna zavarovanja , je treba informacije o odločitvi primarnega plačnika posredovati z elektronskim zahtevkom za usklajevanje ugodnosti. Te informacije morajo vključevati:
- Plačan znesek: znesek dolarja, ki ga plača plačnik
- Odobreni znesek: odobreni znesek je enak znesku za celotno terjatev, ki jo je odobril plačnik
- Dovoljen znesek: dovoljeni znesek je enak znesku za celotno zahtevo, ki je bila dovoljena s strani plačnika.
- Znesek odgovornosti pacienta: znesek denarja, za katerega je odgovoren pacient, ki predstavlja pacientove plače, sozavarovanje in odbitne zneske
- Pokriti znesek: kritni znesek je enak znesku za celotno terjatev, ki jo je plačal plačnik
- Znesek diskonta : vrednost dolarja primarnega plačnika ali pogodbenega popravka
- Datum sprejetja : datum, ko je bil zahtevek razsojen in / ali plačan
V primerih, ko je potreben zahtevek za papir ali trdno kopijo, mora biti obrazec UB-04 ali CMS 1500 priložen izvod primarne zavarovalne razlage ugodnosti.