Mandati za zdravstvene koristi so sporni
Mandatne dajatve (znane tudi kot "mandatne dajatve za zdravstveno zavarovanje" in "mandati") so ugodnosti, ki so potrebne za pokrivanje obravnavanja posebnih zdravstvenih pogojev, nekaterih vrst izvajalcev zdravstvenega varstva in nekaterih kategorij vzdrževanih oseb, kot so otroci, namenjeni posvojitvi. Številne dajatve za zdravstveno varstvo določi bodisi državna zakonodaja, zvezna zakonodaja - bodisi v nekaterih primerih - oboje.
Med zvezno vlado in državami je na tisoče mandatov zdravstvenega zavarovanja.
Čeprav se mandati še naprej dodajajo kot zahteve zdravstvenega zavarovanja, so sporne. Pacient zagovarja trditev, da pooblastila pomagajo zagotoviti ustrezno zdravstveno zavarovanje, medtem ko se druge (zlasti zdravstvene zavarovalnice) pritožujejo, da mandati povečajo stroške zdravstvenega in zdravstvenega zavarovanja.
Zakonsko predpisani zakoni o zdravstvenem zavarovanju
Pooblaščeni zakoni o zdravstvenem zavarovanju, sprejeti na zvezni ali državni ravni, običajno spadajo v eno od treh kategorij:
- Zahteva, da zdravstveni načrti pokrivajo različne zdravstvene storitve ali zdravljenje, kot so zdravljenje odvisnosti od drog, kontracepcija, oploditev in vitro, storitve za materinstvo, zdravila na recept in prenehanje kajenja.
- Zahteva, da zdravstveni načrti zajemajo kritje za zdravljenje drugih ponudnikov, razen zdravnikov, kot so akupunkturisti, kiropraktiki, medicinske sestre babice, poklicni terapevti in socialni delavci.
- Zahteva, da zdravstveni načrti zajemajo vzdrževane družinske člane in druge povezane osebe, kot so sprejeti otroci, odvisni študentje, vnuki in domači partnerji.
Zakonsko predpisani zakoni o dajatvah se najpogosteje nanašajo na kritje zdravstvenega zavarovanja, ki ga ponujajo delodajalci, in zasebno zdravstveno zavarovanje, ki ga kupijo posamezniki bodisi prek izmenjave zdravstvenega zavarovanja ali od zamenjave .
Obstaja pa tudi mandat, ki velja za Medicare in Medicaid / CHIP .
Mandatne zavarovalne dajatve in stroški zdravstvenega zavarovanja
Večina ljudi - bodisi za ali proti mandatom - se strinja, da se s pooblastili za zdravstveno varstvo povečajo premije za zdravstveno zavarovanje. Odvisno od dodeljene ugodnosti in kako je ta ugodnost opredeljena, se lahko višji stroški mesečne premije povečajo z manj kot 1% na več kot 5%.
Poskus, da ugotovimo, kako bo določena dajatev vplivala na zavarovalno premijo, je zelo zapletena. Mandatni zakoni se razlikujejo od države do države in celo za enak mandat, pravila in predpisi se lahko razlikujejo.
Na primer, večina držav pokriva mandat za kiropraktike, število dovoljenih obiskov pa se lahko razlikuje od države do države. Ena država lahko vsako leto omeji število obiskov kiropraktike na štiri leta, druga država pa lahko vsako leto obišče do 12 obiskov kiropraktike. Ker so lahko storitve za kiropraktike drage, je lahko učinek na premije zdravstvenega zavarovanja v državi večji, če je to ugodnejše.
Drug primer je pokritost neplodnosti, ki je po zveznem zakonu ni potrebna, vendar jo zahteva več držav. V teh državah obstajajo velike razlike glede tega, kaj je treba obravnavati v smislu zdravljenja neplodnosti, kar pomeni, da se vpliv na premije močno razlikuje od države do države.
Poleg tega lahko pomanjkanje pooblastil poveča tudi stroške zdravstvenih in zdravstvenih zavarovanj. Če nekdo, ki ima zdravstveno težavo, brez potrebne zdravstvene oskrbe, ker ni zavarovan, lahko v prihodnosti postane bolnejši in potrebuje dražje storitve. Primer tega je dejstvo, da odrasla zobozdravstvena oskrba ni ena bistvenih zdravstvenih koristi, določenih v okviru ACA, niti ni potrebna zobna oskrba odraslih, ki jo je treba pokriti v Medicaidu (nekatere države vključujejo zobozdravstveno pokritost v svojih programih Medicaid, medtem ko druge 't). Posledično pomanjkanje dostopa do cenovno dostopne zobozdravstvene oskrbe lahko povzroči resne dolgotrajne zaplete.
Zvezne mandatne zdravstvene koristi
Zvezna zakonodaja vključuje več zavarovalnih mandatov:
ACA bistvene koristi za zdravje (EHB).
Zakon o cenovno ugodni oskrbi je bil prelomna sprememba v smislu obveznih zdravstvenih koristi, ki ustvarjajo univerzalno osnovo glede bistvenih koristi za zdravje, ki jih je treba vključiti v vsakega novega posameznika in načrt zdravstvenega načrta v vsaki državi. Zahteva za vključitev EHB se nanaša na vse individualne in majhne skupinske načrte z veljavnimi datumi 1. januarja 2014 ali kasneje. Seznam EHB vključuje:
- Ambulantne storitve (ambulantna oskrba)
- Reševalne službe
- Hospitalizacija (bolnišnična oskrba)
- Nega materinstva in novorojenčka
- Mentalno zdravje in motnje pri uporabi snovi
- Zdravila na recept
- Rehabilitacijske in habilitativne storitve in naprave
- Laboratorijske storitve
- Preventivna oskrba in obvladovanje kroničnih bolezni ( določena specifična preventivna oskrba je brezplačna za vse nove načrte, ne glede na to, ali je član načrta dosegel odbitek).
- Pediatrične storitve, vključno z oralno in vizijo (za odrasle zobozdravstvene in vidne pokritje ni treba pokrivati in obstaja nekaj prožnosti v smislu mandatov za pediatrične zobne obloge).
Z izjemo storitev preventivne nege in hospitalizacije EHB ni treba pokrivati z velikimi skupinskimi načrti ("velika skupina" na splošno pomeni načrte, ki jih ponujajo delodajalci z več kot 50 zaposlenimi, čeprav obstajajo štiri države, v katerih "majhna skupina" vključuje delodajalce z do 100 zaposlenimi ).
Vendar pa so veliki skupinski načrti precej robustni. In nekateri drugi mandati (na primer spodaj opisana zahteva - vsi načrti, ki jih ponujajo delodajalci s 15 ali več zaposlenimi, ki se nanašajo na nego materinstva) veljajo na velikem skupnem trgu.
Pokritost COBRA nadalje
COBRA zagotavlja nekaterim bivšim zaposlenim in njihovim vzdrževanim osebam pravico do nadaljnjega pokritja največ 18 do 36 mesecev.
Pokritost posvojenih otrok
Nekateri zdravstveni načrti morajo zagotoviti, da so otroci, ki so nastanjeni v družine zaradi posvojitve, pod enakimi pogoji, kot veljajo za naravne otroke, ali je sprejetje postalo dokončno ali ne.
Prednosti duševnega zdravja
Če zdravstveni načrt zajema storitve duševnega zdravja, morajo biti letne omejitve dolarjev ali življenjske dobe enake ali višje od meja za redne zdravstvene koristi.
Minimalna bolnišnična bivanja za novorojenčke in mater
V skladu z Zakonom o novorojenčkih in materah iz leta 1996 zdravstveni načrti ne smejo omejevati koristi za vsako bolnišnično dolžino bivanja, povezano z rojstvom mater ali novorojenčka.
Rekonstruktivna operacija po mastektomiji
Zdravstveni načrt mora zagotoviti nekoga, ki je prejemal prednosti, povezane z mastektomijo s pokritjem za rekonstrukcijo prsi, na kateri je bila izvedena mastektomija.
Američani s posebnimi potrebami (ADA)
Invalidnim in brezposelnim posameznikom je treba zagotoviti enake ugodnosti v zvezi s premijami, odbitnimi sredstvi, omejitvami pokritosti in že obstoječimi čakalnimi pogoji.
Zakon o družini in zdravstvu (FMLA)
Zahteva, da delodajalec vzdržuje zdravstveno zavarovanje za čas trajanja dopusta FMLA.
Zakon o pravicah na področju zaposlovanja in ponovne zaposlitve (USERRA)
Delavcu daje pravico do nadaljevanja zdravstvenega zavarovanja v okviru zdravstvenih načrtov delodajalca, medtem ko odsoten z dela zaradi službe v enotnih storitvah.
Zakon o diskriminaciji pri nosečnosti
Zdravstveni načrti, ki jih vzdržujejo delodajalci s 15 ali več zaposlenimi, morajo zagotavljati enako raven pokritja za nosečnost kot za druge pogoje.
Državne mandatne zdravstvene koristi
Države se močno razlikujejo po številu in vrsti pooblaščenih prejemkov, toda v vseh 50 državah je v zadnjih 30 letih vzpostavljenih približno 2.000 mandatov.
Podatke o posameznih državnih mandatih lahko najdete iz več virov:
- Državno zavarovalno službo, ki jo lahko dostopate s spletne strani Nacionalnega združenja zavarovalnih komisarjev
- Nacionalna konferenca državnih zakonodaj (NCSL)
- Zbirka fundacije družine Kaiser o državnih zdravstvenih dejstvih
V skladu z ACA morajo biti vsi novi (v veljavi od leta 2014) načrti posameznih in manjših skupin v vseh državah vključevati pokritost za EHB, morajo imeti ustrezne mreže ponudnikov in morajo zajemati že obstoječe pogoje in biti izdani brez upoštevanja zdravstvene anamneze.
To je minimalni standard, ki ga morajo upoštevati načrti, vendar države lahko presegajo zahteve ACA. Nekateri primeri dodatnega pooblastila za dajatve, specifične za posamezno državo, so pokritost neplodnosti, pokritost z avtizmom in omejevanje stroškov v zvezi z recepti.
Vendar obstajajo pravila, ki od držav, ne kot zavarovateljev, zahtevajo pokritje stroškov mandatov, ki presegajo zahteve agencije ACA, kar pomeni, da so se nekatere države odločile za uporabo novih pooblastil le za velike skupinske načrte, za katere ne veljajo Osnovne zahteve za zdravstvene koristi ACA (upoštevajte, da so samozaščiteni načrti urejeni po zveznih pravilih in ne državnem nadzoru, zato niso predmet novih zahtev, ki jih države določijo, večina zelo velikih skupinskih načrtov pa je samozaposlenih).
> Viri:
> Kaiser Family Foundation. Državna zdravstvena dejstva
> Nacionalna konferenca državnih zakonodaj. Avtizem in zavarovanje, državni zakoni. 7. junij 2017.
> Nacionalna konferenca državnih zakonodaj. Reforma zdravstvenega zavarovanja za obdobje 2011-2014 je določila državne zakone, povezane z Zakonom o dostopni oskrbi. 17. junij 2014.
> Nacionalna konferenca državnih zakonodaj. Mandate za državno zavarovanje in zagotavljanje osnovnih ugodnosti ACA. 8. marec 2017.