Hormonska terapija je pogosto prvi korak pri zdravljenju metastatskega raka dojke, vsaj za tiste, ki imajo tumorje, ki so pozitivne na estrogenske receptorje . Izbira zdravil bo odvisna od tega, ali ste premenopavzni ali postmenopavzni, in če se je vaš rak znova pojavil med uporabo enega od teh zdravil. (Če se je vaš rak pojavi med jemanjem enega od teh zdravil, mislite, da je vaš rak verjetno odporen proti zdravilu.)
Vloga estrogena
Za estrogenske receptorske pozitivne raka dojke estrogen deluje kot gorivo, ki veže estrogenske receptorje na površino rakavih celic in spodbuja rast in širjenje raka. To delovanje estrogena na rakave celice je lahko omejeno na nekaj različnih načinov; z zmanjšanjem količine estrogena v telesu ali z blokiranjem estrogenskih receptorjev, tako da estrogen ne more spodbuditi rasti celic. V nasprotju s kemoterapevtskimi zdravili, ki neposredno ubijejo rakaste celice neposredno (poenostavljeno), hormonska terapija deluje tako, da v bistvu "umira" rakave celice estrogena.
Pred menopavzo so jajčniki največji proizvajalci estrogena. Po menopavzi je največji vir estrogena v telesu pretvorba androgenov v estrogen. To konverzijo katalizira encim aromataza, ugotovljena v maščobah in mišicah. Zaviralci aromataze so zdravila, ki blokirajo aromatazo, tako da se ta preusmeritev androgenov v estrogene ne more pojaviti, kar dejansko znižuje ravni estrogena.
Hormonske terapije niso učinkovite za tiste, ki imajo negativne tumorje receptorja estrogena in progesterona.
Prav tako je pomembno opozoriti, da so nekateri tumorji pozitivnih estrogenih receptorjev tudi HER 2 pozitivni . Pri tumorjih, ki so pozitivni za oba od teh receptorjev, se lahko zdravljenje z estrogenom uporablja z ali brez zdravil, ki delujejo na HER 2.
Premenopavzna terapija
Če ste predmenopavzni, so jajčniki še vedno največji vir estrogena in s tem gorivo za raka dojke. Cilj zdravljenja pri ženskah pred menopavzo je tako zmanjšati sposobnost estrogena, da spodbudi rast vašega raka, bodisi z zmanjšanjem količine estrogena, ki je na voljo (zdravljenje z zaviranjem jajčnikov), in motenjem sposobnosti estrogena, da se veže z estrogenskimi receptorji na rak dojke celice.
Zdravila, kot je tamoksifen , imenujemo SERMS-selektivni modulatorji za estrogenski receptor in delujejo tako, da se vežejo na rakave celice, tako da estrogen, ki je prisoten v telesu, ne more povezati s celico in signalizirati celico za rast.
Menijo, da so aromatazni inhibitorji lahko učinkovitejši od tamoksifena, vendar jih zaradi delovanja jajčnikov ne morejo uporabljati pri ženskah pred menopavzo. Za zmanjšanje estrogena, ki ga proizvajajo jajčniki, in vam omogočajo uporabo inhibitorja aromataze, vam lahko onkolog priporoči zdravljenje z zaviralci jajčnikov.
Uničenje jajčnikov se lahko doseže z:
- Uporaba zdravila Zoladex (goserelin) - To je subkutano zdravilo in zavira nastanek estrogena v telesu in je znano kot antagonist gonadotropnega sproščujočega hormona. Jajčniki proizvajajo estrogen kot odziv na hormon, znan kot gonadotropin stimulirajoči hormon, ki ga izloča hipofiza. Zoladex zavira sposobnost gonadotropin stimulirajočega hormona za stimulacijo jajčnikov.
- Ooforektomija - Manj pogosto se nekatere ženske odločijo, da bodo odstranile jajčnike (po postopku, imenovanem ooforektomija) in ne z uporabo Zoladexa. Ta operacija se pogosteje izvaja zaradi večjih tveganj, povezanih z operacijo, vendar lahko nekatere ženske raje uporabljajo to metodo, zlasti tiste, ki imajo nagnjenost k raku jajčnikov in raku dojk.
Ooforektomijo se lahko pogosto opravi kot laparoskopski postopek in je ponavadi isti operativni dan. V laparoskopski ooforektomi se v trebuhu naredi nekaj majhnih rezov, jajčniki pa se odstranijo s pomočjo posebnih instrumentov.
Po zdravljenju z zaviralci jajčnikov se ženske pred menopavzo lahko zdravijo z zdravili, kot so ženske po menopavzi, o katerih je razloženo spodaj ali s tamoksifenom.
Postmenopavzna terapija
Po menopavzi je največji vir estrogena v telesu posledica periferne pretvorbe androgena v estrogen. Postmenopavzalni rak dojke se lahko zdravi s tamoksifenom (za blokiranje tega periferno pretvorjenega estrogena iz vezave z rakavimi celicami), vendar se zdi, da je kategorija zdravil, imenovana zaviralci aromataze, učinkovitejša z manj neželenimi učinki.
Na voljo inhibitorji aromataze vključujejo:
- Arimidex (anastrozol)
- Femara (letrozol)
- Aromasin (eksemestan)
Zaviralci aromataze se lahko uporabljajo samostojno ali v kombinaciji s kemoterapevtskim zdravilom . Na primer, kombinacija zdravila Femara (letrozol) in Ibrance (palbociclib) in Aromasin (exemestane) z zdravilom Afinitor (everolimus). Pri dodajanju drugega zdravila vedno obstaja ravnotežje. Medtem ko je kombinacija lahko učinkovitejša, obstaja tudi povečanje neželenih učinkov pri kombiniranju več kot enega zdravila.
Pomembno je ponovno opozoriti, da je cilj zdravljenja pogosto drugačen pri metastatskem raku dojke, kot je pri raku dojke na začetku raka. Z zgodnjo fazo raka dojke je cilj zdravilen, filozofija pa je, da "potegne velike pištole", da lahko ozdravi bolezen. Nasprotno, filozofija z metastatskim rakom dojke pogosto nadzoruje rast raka z najmanjšo količino zdravil, pri čemer prihrani druga zdravila za čas, ko prva zdravila ne delujejo več.
Druga hormonska zdravila
Poleg inhibitorjev tamoksifena in aromataze obstaja še nekaj drugih zdravil, povezanih s hormoni, ki se lahko uporabljajo za metastatski rak dojke. Če rak dojk še naprej raste ali se razširi na zgoraj navedena zdravila, se običajno šteje za odporen na ta zdravila. Metastatski rak dojk skoraj vedno postane odporen na ta zdravila skozi čas. Ko se to zgodi, možnosti vključujejo:
- Faslodex (fulvestrant) - Za ženske po menopavzi, ki imajo napredovanje raka na tamoksifenu ali inhibitorju aromataze, lahko uporabite zdravilo Faslodex. Faslodex je trenutno edini zdravilo, odobren za raka dojke, v kategoriji, ki se imenuje SERD-selektivni nizkokalorični estrogeni receptorji.
Zdravilo se imenuje "čist antiestrogen" in blokira učinek estrogena na celice raka dojke, pozitivne na estrogen receptor, vendar drugače kot tamoksifen (to je antagonist estrogenskih receptorjev.) Faslodex se lahko uporablja samostojno ali v kombinaciji z Ibrance (palbociklib), kemoterapevtsko zdravilo, in dobljen kot injekcija.
Redko uporabljajo zdravila
Obstajajo tudi druge hormonske terapije, ki se redko uporabljajo, vendar se včasih štejejo za tretjo linijo ali tretjo linijo zdravljenja. Tej vključujejo:
- Fareston (toremifen) - zdravilo Fareston je zdravilo, podobno kot tamoksifen, in se lahko včasih obravnava tudi za estromenskega receptorskega modulacijskega sredstva, ki se včasih obravnava pri ženskah po menopavzi, ki imajo pozitivne rasti dojk s pozitivnimi estrogeni, zlasti pri ženskah, ki nimajo encima, ki pretvori tamoksifen v njegovo aktivno obliko telo.
- Progestins - Megace (megestrol) je sintetična oblika progesterona, ki se včasih uporablja za ljudi z rakom dojk pozitivnega estrogena, ki je postal odporen na tamoksifen. V preteklosti so jo uporabljali pogosteje, preden so na voljo novejša zdravila.
- Spolni steroidni hormoni - Hormoni, kot so estrogen in androgeni, se pogosto ne uporabljajo pri metastatskem raku dojke, vendar se jih lahko včasih uporablja tudi pri drugih nezdravljenih hormonih .
Terapije za moške
Moški z metastatskim rakom dojke, ki so pozitivne na hormonske receptorje, se običajno zdravijo s tamoksifenom.
Stranski učinki
Tamoxifen
Tamoxifen ima različne funkcije, ki posnemajo učinek estrogena v nekaterih delih telesa in ga nasprotujejo drugim. Najpogostejši simptomi so vročinski utripa in bolečine v telesu, ki so bili skovali "sindrom starih dame", čeprav so te bolečine v telesu pogostejše kot pri zaviralcih aromataze.
Resni neželeni učinki vključujejo povečano tveganje za nastanek krvnih strdkov v nogah (venska tromboembolija), ki lahko, če se jih ne zdravi, lahko odmorijo in plujejo v pljuča (pljučna embolija). Sčasoma lahko tudi tamoksifen povzroči krvavitev iz maternice in je povezan z majhnim povečanjem razvoja raka maternice.
Nekatere ženske (in moški), ki jemljejo tamoksifen, lahko v nekaj dneh po začetku zdravljenja razvijejo poslabšanje njihovih simptomov (na primer, povečana pordelost kožnih metastaz ali povečana kostna bolečina iz kostnih metastaz).
Če razvijete te simptome, se bodo ponavadi razrešili v štirih do šestih tednih, čeprav včasih je treba zdravljenje prekiniti. Srebrna obloga, če imate ta reakcija, je, da je odklonska reakcija označena kot znak, da zdravilo deluje in bo učinkovito. Zoladex lahko povzroči podobno reakcijo na bled.
Upoštevajte, da lahko zdravilo Tamoxifen povzroči nenormalne teste delovanja jeter, anemijo in majhne trombocite ter poveča tveganje za nastanek endometrijskega raka. Pogovorite se z zdravnikom, če je ta možnost najboljša za vas.
Zaviralci aromataze (AI)
AI lahko povzroči tudi bolečine v telesu, pri čemer približno 40 odstotkov ljudi opazi določeno stopnjo mišic in bolečine v sklepih. Izguba kosti je neželeni učinek, vaš onkolog pa vam bo verjetno ukazal, da bo gostota kosti preverila osteoporozo, tako na začetku zdravljenja kot redno kasneje. Do zlomov se lahko pojavi izguba kosti, tudi brez metastaz v kosteh. AI lahko tudi poveča tveganje za bolezni srca.
Faslodex
Zdravilo Faslodex se običajno precej dobro prenaša, pri čemer so najpogostejši neželeni učinki vročinski utripa in zvišanja jetrnih funkcij.
Zoladex (goserelin)
Eden od bolj pogostih stranskih učinkov tega zdravila je pravzaprav želeni učinek. Cilj zdravljenja je zaviranje jajčnikov, z drugimi besedami, ustaviti jajčnike pred sproščanjem estrogena. Pri tem to v bistvu povzroči medicinsko povzročeno menopavzo in zato so običajni simptomi menopavze, kot so vročinski utripa in suha vagina, pogosti.
Tako kot pri tamoksifenu imajo nekateri ljudje pri prvi uporabi zdravil morda vnetje, na primer povečanje kostne bolečine pri bolnikih s kostnimi metastazami.
Ooforektomija
Primarni neželeni učinki, povezani z odstranjevanjem jajčnikov, so, tako kot pri zdravljenju z zdravljenjem z zdravljenjem s hormonom, običajne simptome, ki so pogosti pri menopavzi, kot so vročinski utripa in suha vagina. Obstajajo tudi neželeni učinki in tveganja, povezana z operacijo. Ooforektomijo je sedaj mogoče opraviti z minimalno invazivnimi operacijami (laparkoskopijo) skozi nekaj majhnih kosov kože in se ponavadi opravlja kot enodnevni kirurški poseg.
Faslodex (fulvestrant)
Ker je to zdravilo proti estrogenom, je večina simptomov podobna tistim, ki jih najdemo z menopavzo, tako kot pri tamoksifenu in zaviralcih aromataze. Približno tretjina ljudi doživi blago navzeo, sicer pa zdravilo običajno dobro prenaša.
> Viri:
> Ameriško združenje za klinično onkologijo. Cancer.Net. Hormonske terapije za metastatski rak dojk. Posodobljeno 05/2016. https://www.cancer.net/research-and-advocacy/asco-care-and-treatment-recommendations-patients/hormonal-therapy-metastatic-breast-cancer
> Martin, M., Lopez-Tarruella, S. in Y. Gilarranz. Endokrini terapija za hormonsko zdravljenje, ki še ni na voljo Prsi . 2016. (Epub pred tiskom).