Pregled uporabe je proces zagotavljanja ustreznih storitev zdravstvenega varstva. Cilj pregleda uporabe je zagotoviti, da pacienti dobijo oskrbo, ki jo potrebujejo, da se izvaja prek preizkušenih metod, ki jih zagotovi ustrezen zdravstveni delavec, in jih dostaviti v ustreznem okolju. To bi moralo imeti za posledico kakovostno oskrbo, ki bo upravljana čim bolj gospodarno.
Kdo uporablja pregled?
UR opravljajo zdravstvene zavarovalnice, pa tudi bolnišnice, domače zdravstvene družbe in številne druge vrste izvajalcev zdravstvenih storitev. To je mogoče storiti, ko je dana skrb, znana kot sočasna UR ali po končani negi, znana kot retrospektivna UR.
UR pogosto, vendar ne vedno, opravljajo medicinske sestre. Ponavadi imajo medicinske sestre protokole, ki opredeljujejo, kakšno visoko kakovostno oskrbo je in kdo in v kakšnem okolju je treba uporabljati. UR medicinske sestre v bolnišnicah in domovih zdravstvenih podjetjih tesno sodelujejo s svojimi partnerji UR medicinske sestre v zdravstvenih zavarovalnicah, pa tudi s skupino za izboljšanje kakovosti, skupino za socialno delo, ekipo za načrtovanje izpustov in kliničnim osebjem, ki skrbi za bolnika.
Včasih je bolnišnična UR medicinska sestra tudi načrtovalec praznjenja. Ko se načrtovanje UR in razrešnico združita v eno službo, se imenuje upravljanje s primeri.
Primer pregleda uporabe
Sam je vstopil v ICU skozi nujno sobo sredi noči po prometni nesreči. Naslednje jutro bolnišnična UR medicinska sestra pregleda Samov zdravstveni karton in opazi vse svoje zdravstvene težave in zdravljenje.
Svoje protokole se posvetuje, da zagotovi, da je ICU najboljše mesto za zdravljenje Sama.
Lahko bi bilo, na primer, da bi Sam imel koristi od prenosa na ICU specialne poškodbe v regionalnem centru za travme. Druga možnost je, da lahko poškodbe Sama niso tako hude in da njegova obravnava ni tako zahtevna, da bi bila upravičena biti v ICU; morda bi bil bolj učinkovito in ekonomsko oskrbovan v odcejalni enoti ICU ali na kirurški podlagi.
Večina časa bo ugotovila, da pacienti skrbijo za pravilno raven službe, da bi moral Sam biti v ICU, kjer je. Če bi njeni protokoli nakazovali, da bi bila drugačna oskrba bolj ustrezna, bi to razpravljala s Samovim zdravnikom.
Včasih lahko zdravnik predloži dodatne informacije, ki jasno kažejo, da je Sam pravi, kje mora biti. Drugi trenutek postane jasno, da bi bil Sam bolj primeren v drugačnem okolju, na primer v odhodni enoti ICU ali centru za poškodbo centra za travme. Če je temu tako, UR medicinska sestra deluje z zdravnikom in negovalnim osebjem, da dobi Sam, kjer mu lahko najbolje in najbolj učinkovito skrbi.
V bolnišnici UR medicinska sestra komunicira z medicinsko sestro UR v zdravstveni zavarovalnici družbe Sam. Zdravstveni načrt UR medicinska sestra primerja klinične ugotovitve in zdravljenje Sama s protokoli zdravstvenega načrta.
Nato komunicira nazaj v bolnišnico UR, ki narašča nekaj, kar pomeni, da zdravstveni načrt odobrava Samovega sprejema in zdravljenja ter dovoljuje štiri dni hospitalizacije. Morda bo dodala navodila za stik z njo, če postane očitno, da bo Sam potreboval več kot štiri dni hospitalizacije.
V bolnišnici UR medicinska sestra sledi skupaj s Samovim napredkom vsak dan ali dva. Če ji postane jasno, da Sam ne bo dovolj zdravo, da bi bil odpuščen, preden so štiri dni, ki jih je odobrila medicinska sestra zdravstvenega načrta UR, se bo obrnila na medicinsko sestro zdravilnega načrta s posodobitvijo stanja in zdravljenja Sama.
Če bolnišnica uradno obvesti UR medicinskega sestra zdravstvenega plana, da Sam ne bo pripravljen iti domov, ko je predviden, se medicinska sestra zdravstvenega plana UR posvetuje s svojimi protokoli in bodisi odobri več dni hospitalizacije ali predlaga bolj primerno alternativno oskrbo. Če Sem na primer potrebuje intenzivno fizikalno terapijo, ne pa tudi druge zdravstvene storitve, ki jih nudijo bolnišnice z akutno oskrbo, UR medicinska sestra zdravstvenega načrta lahko predlaga prenos Sama v bolnišnično rehabilitacijo, kjer lahko dobi fizično terapijo in zdravstveno nego, ki jo potrebuje bolj gospodarno .
Pregled uporabe v vašem zdravstvenem načrtu
UR, ki ga je izvedel vaš zdravstveni načrt, je podoben UR, opravljenim v bolnišnici, vendar z nekaj razlikami. Na primer, če sprejem v bolnišnico ne prenese UR na zdravstveni načrt, bo zdravstveni načrt verjetno zanikal zahtevek, ko bolnišnica pošlje račun. Vaš zdravstveni načrt ne bo plačal za oskrbo, ki ne verjame, da je medicinsko potreben ali da ni v ustreznem okolju.
Kljub temu obstajajo pritožbeni postopki, ki jih lahko uporabljate vi in vaš zdravnik, če vaš zdravstveni načrt zanika terjatev.
Viri:
Inštitut za pravne informacije, Pravna šola Cornell, 42 CFR 482,30 Pogoji sodelovanja - pregled uporabe. Dostopan 6/16/16.