Potrošniki so prejeli milijarde dolarjev v nadomestilih MLR
Zakon o cenovno ugodni pomoči, ki je bil sprejet leta 2010, je spremenil predpise, ki se nanašajo na zdravstveno zavarovanje. Ena od teh sprememb je bilo pravilo, ki ureja odstotek premij, ki jih morajo zavarovalnice porabiti za zdravstvene stroške za vpisnike, v primerjavi z upravnimi stroški.
Pred ACA bi zavarovalnice lahko postavile svoje lastne smernice.
Državni zavarovalni komisarji bi pregledali premijsko upravičenje, ki so ga predlagali zavarovatelji, čeprav postopek pregleda ni bil vedno robusten. In če je zavarovatelj imel zelo visoke upravne stroške, ni bilo veliko možnosti za regres za regulatorje ali potrošnike.
Toda ACA je uvedel razmerje med zdravstveno škodo (MLR), ki določa najvišji odstotek premij, ki jih lahko zavarovatelji porabijo za upravne stroške. Na trgu velikih skupin morajo zavarovalnice porabiti vsaj 85 odstotkov premij za zdravstvene stroške in izboljšave kakovosti zdravstvenega varstva . Na posameznih in malih skupinah je prag 80 odstotkov. Tako lahko zavarovatelji porabijo največ 15 ali 20 odstotkov prihodkov od odškodnin za administrativne stroške (odvisno od tega, ali se načrt prodaja na velikem skupnem trgu ali na posameznem trgu in na manjšem trgu), preostanek premijskih dolarjev pa, da je zavarovatelj je treba porabiti za zdravstvene trditve in stvari, ki izboljšujejo kakovost bolnikovega zdravstvenega varstva.
"Velika skupina" se na splošno nanaša na zavarovalne police, ki se prodajajo delodajalcem z več kot 50 zaposlenimi. Toda v Kaliforniji, Koloradu, New Yorku in Vermontu se večji skupinski načrti prodajajo delodajalcem z več kot 100 zaposlenimi, saj trg majhnih skupin v teh državah vključuje delodajalce z do 100 zaposlenimi.
Kaj so bile MLR zavarovalnice pred ACA?
Pravila MLR ACA so začela veljati leta 2011. Pred tem je skoraj dve tretjini zavarovateljev dejansko že porabilo večino premij svojih članov za zdravstvene trditve, vendar ni bilo vzpostavljen mehanizem za obravnavo tistih, t.
In znatno se je razlikovalo od enega trga do drugega. Po analizi Urada vlade za računovodstvo 77 odstotkov velikih zavarovateljev in 70 odstotkov zavarovateljev majhne skupine že leta 2010 že izpolnjuje nove smernice MLR (preden so začele veljati), vendar je samo 43 odstotkov posameznih tržnih zavarovateljev porabilo 80 odstotkov premijskega prihodka za zdravstvene stroške v tem letu. Po podatkih CMS je 45 odstotkov ljudi z individualnim pokritjem zavarovalnic v letu 2010 pokrivalo načrtov, ki so porabili vsaj 25 odstotkov prihodkov od premij za upravne stroške.
Pomembno je omeniti, da ima le približno 7 odstotkov Američanov pokritost na posameznem trgu, medtem ko je 49 odstotkov pokritosti na trgu delodajalcev, vključno z velikimi in manjšimi delodajalci.
Upravni stroški so bili vedno nižji, če lahko zavarovatelj pokrije več življenj z vsakim nakupom plana.
Zato so zahteve MLR strožje za velike zavarovalnice skupine kot za majhne skupine in posamezne tržne zavarovalnice.
Kako so MLR Pravila prisiljeni?
Pravila MLR ACA veljajo za vse polno zavarovane načrte na posameznih, majhnih skupinah in na velikih skupinskih trgih, vključno s starimi načrti. Vendar pa se ne uporablja za samozavarovane načrte (večji je delodajalec, bolj verjetno je, da sami zavarujejo, ne pa pokritost z nakupom za svoje zaposlene; 61 odstotkov vseh delavcev z pokritjem, ki ga pokriva delodajalec, pokrivajo samozaposlene osebe načrtov).
Do 31. julija vsako leto zavarovatelji poročajo CMS s svojimi veljavnimi podatki o prihodkih in odhodkih iz preteklega leta.
Šteje se, da so zavarovatelji izpolnjevali zahteve MLR, če so porabili vsaj 85 odstotkov velikih premij v skupini za zdravstveno oskrbo in izboljšanje kakovosti ter 80 odstotkov manjših skupin in individualnih tržnih premij za zdravstveno oskrbo in izboljšanje kakovosti.
Zavarovalnice, ki ne izpolnjujejo teh ciljev, morajo poslati popuste imetnikom polic, ki jim v bistvu povrnejo tisto, kar pomeni premije, ki so previsoke. Zahteve MLR so začele veljati leta 2011, prvi pregledi rabatov pa so bili poslani v letu 2012. Od leta 2014 so zneski rabatov temeljili na triletnem povprečnem MLR zavarovalnice in ne le na letnem poročilu o letošnjem letu.
Zdravstveni dom se lahko zavarovateljem, ki ne poročajo o podatkih MLR, ali denarnim kaznim naložijo denarne kazni ali ne izpolnjujejo zahtev glede popusta.
Kdo dobi popuste?
Leta 2017 je približno 3,9 milijona ljudi dobilo popuste MLR, bodisi neposredno iz svojih zavarovalnic ali pa jih je prešlo od svojih delodajalcev. To je le približno 1,2 odstotka prebivalstva ZDA, zato večina ljudi ne dobi popustov MLR. Seveda se pravila MLR ACA nanašajo le na polno zavarovane načrte, ki jih sponzorira delodajalec, in na posamezne tržne načrte. Ne nanašajo se na samozaščitene skupinske načrte ali na Medicare in Medicaid, ki pokrivajo velik del prebivalstva (vendar obstajajo ločena pravila MLR za načrte Medicare Advantage in Part D ter za načrtovane zdravstvene programe Medicaid ).
Toda tudi med zdravstvenimi načrti, za katere veljajo pravila MLR ACA, so večinoma v skladu in ni treba poslati povračil. In skladnost se je sčasoma izboljšala. 95 odstotkov ljudi z individualnim zdravstvenim zavarovanjem je pokrival načrte, ki so v letu 2016 izpolnjevali zahteve MLR (v nasprotju s samo 62 odstotki članov v letu 2011). Na velikem skupnem trgu je 96 odstotkov vpisnikov v načrtih, ki so v letu 2016 izpolnjevali pravila MLR, na malih skupinah pa je bilo v letu 2016 90-odstotkov vpisanih v programe, ki so skladni z MLR.
Popusti MLR temeljijo na celotnem bančnem sektorju zavarovalnice v vsakem segmentu trga (velika skupina in posamezna / manjša skupina). Zato ni pomembno, kolikšen odstotek premij je bil porabljen za vaše zdravstvene stroške, ali kolikšen odstotek celotne premije skupine vašega delodajalca je bil porabljen za skupne zdravstvene stroške skupine. Pomembno je skupno, če so vse premije članov zavarovalnice združene in v primerjavi s skupnim zneskom, ki ga je zavarovatelj porabil za zdravstvene stroške in izboljšave kakovosti.
Očitno ne bi bilo težko pogledati MLR na bolj individualni ravni, saj lahko oseba, ki ostane zdrava celo leto, ima samo nekaj sto dolarjev v terjatvah, v primerjavi z nekaj tisoč dolarjev v premiji, medtem ko je oseba, ki je zelo bolna morda imajo na milijone dolarjev terjatev, v primerjavi z istimi nekaj tisoč dolarjev v premijah. Celotna zavarovalna točka je združiti tveganje vsakega posameznika na veliko prebivalstvo zavarovalnic, tako da delujejo tudi pravila MLR.
Na posameznem trgu zavarovalnice, ki ne izpolnjujejo zahtev MLP, preprosto pošiljajo popuste neposredno vsakemu zavarovalcu. Toda na trgu, ki ga sponzorira delodajalec (velika skupina in manjša skupina), zavarovalnica pošlje delodajalcu povračilo stroškov. Od tam delodajalec lahko porazdeljuje gotovino s prijavitelji ali uporabi rabat za zmanjšanje prihodnjih premij ali izboljšanje koristi za zaposlene.
Popusti MLR na splošno niso obdavčeni, vendar obstajajo nekatere situacije, v katerih so (vključno s situacijami, v katerih samozaposleni udeleženci odbijejo svoje premije na podlagi njihove davčne napovedi). IRS pojasnjuje obdavčljivost MLR rabatov tukaj, z več primeri scenarijev.
Koliko so popusti?
Skupni popusti so bili za leto 2011 precej višji kot v naslednjih letih, ko so se zavarovatelji navadili na nova pravila. Vsako leto CMS objavlja podatke, ki prikazujejo skupne zneske popustov in povprečne popuste za gospodinjstva v vsaki državi, ki je prejela rabate. V prvih šestih letih so popusti MLR vrnili približno 3,24 milijarde USD potrošnikom:
- 1,1 milijarde USD za leto 2011 (popusti poslani v letu 2012)
- 504 milijonov dolarjev leta 2012 (popusti poslani leta 2013)
- 333 milijonov dolarjev v letu 2013 (popusti poslani v letu 2014)
- $ 469 milijonov v letu 2014 (popusti poslani v letu 2015)
- 397 milijonov dolarjev v letu 2015 (popusti poslani leta 2016)
- $ 447 milijonov v letu 2016 (popusti poslani leta 2017)
Leta 2017 je povprečna oseba, ki je prejela popust na MLR, dobila 113 dolarjev, vendar se je od države do države precej razlikovala. Ljudje v Kaliforniji, ki so dobili popuste, so prejeli povprečno 599 dolarjev, ljudje v 11 državah pa sploh niso dobili popustov, ker so vsi zavarovalnice v teh državah izpolnjevali zahteve MLR.
Zavarovalnice vsako leto porabijo nekaj mesecev, da določijo, katere so njihove premije za prihodnje leto, in predlagane stopnje dvakrat preverijo državni in zvezni aktuarji. Toda zdravstvene trditve lahko znatno nihajo od enega leta do naslednjega in projekcije, ki jih uporabljajo zavarovalnice, niso vedno točne. Torej, popusti za MLR služijo kot nadomestilo, v primeru, da zavarovatelji na koncu ne potrebujejo 80 odstotkov (ali 85 odstotkov na trgu velikih skupin) premij za zdravstvene stroške in izboljšave kakovosti.
Na primer, leta 2017, ko so zavarovatelji določili stopnje za posamezni trg za leto 2018, je prišlo do precejšnje negotovosti v zvezi s tem, ali bi uprava Trump še naprej zagotavljala zvezna sredstva za zmanjševanje stroškov delitve (CSR). Navsezadnje je uprava to financiranje prekinila, vendar je ta odločitev prišla le nekaj tednov pred začetkom odprtega vpisa, stopnje pa so bile v večini držav že vzpostavljene. Zavarovalnice so v mnogih primerih precej prilagodile svoje stroške v dneh, ki so vodile do odprtja vpisa, vendar so številne države že svetovale zavarovalnicam, da svoje obrestne mere temeljijo na predpostavki, da bodo financiranje CSR prekinjene, z nižjimi stopnjami varnostnih kopij, ki bi se izvajale, če bi to Na koncu ne gre.
Toda v Louisiani so regulatorji zabeležili septembra 2017 (mesec dni, preden je zvezna vlada odpravila financiranje CSR), da so zavarovatelji v državi vložili obrestne mere, ki temeljijo na domnevi, da se bo financiranje CSR končalo, in ni bilo načrta za varnostno kopiranje te stopnje, če se je zvezna vlada odločila, da zavarovateljem še naprej zagotavlja financiranje CSR. Namesto tega je država pojasnila, da bodo pravila MLR uporabljena za kasnejše razvrstitev, pri čemer bodo imeli udeleženci, ki bodo prejemali popuste, začeli leta 2019, če bi imeli dvojno financiranje CSR (prek višjih premij in neposrednega zveznega financiranja).
Navsezadnje se to ni zgodilo, saj je bilo financiranje CSR dejansko odpravljeno. Ampak pristop Louisiana k položaju je primer, kako se lahko pravila MLR uporabijo za zagotovitev, da bodo potrošniki na koncu zaščiteni v situacijah, ko je negotova, kako bodo terjatve konec v primerjavi s prihodki od premije.
Kako bi predlogi za reformo zdravstvenega varstva za demokrate spremenili pravila MLR?
Marca 2018 je senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) predstavil Zakon o varstvu potrošniških zavarovanj , namenjen stabilizaciji in zaščiti kritja zdravstvenih zavarovanj za potrošnike. Prvi del zakonodaje zahteva, da se zahteve MLR za posamezne in male skupine skupin povečajo na 85 odstotkov, kar jih uskladi s sedanjimi velikimi skupinskimi zahtevami.
To zakonodajo sofinancira več pomembnih demokratov senata, med njimi Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornija), Tammy Baldwin (Wisconsin) in Kirsten Gillibrand (New York). Vendar je malo verjetno, da bi pridobili vlečenje v kongresu, dokler in kdaj imajo demokrati večino.
Zaenkrat bodo sedanja pravila MLR verjetno ostala v veljavi. Toda Zakon o varstvu potrošniških zavarovanj služi kot časovni načrt za demokrate, ki želijo iti, če ponovno pridobijo večino, zato je mogoče v prihodnjih letih videti strožje omejitve zavarovateljev. Da bi bili jasni, so številni zavarovatelji, zlasti na posameznem trgu, imeli v zadnjih nekaj letih več kot 80-odstotni delež MLR. Nekateri so bili več kot 100-odstotni, kar je očitno nevzdržno in je del razloga, da so se premije močno povečale na posameznih trgih, saj zavarovatelji očitno ne morejo več porabiti za terjatve, kot jih zbirajo pri premijah.
Toda za nekatere zavarovalnice bi prehod na višjo zahtevo MLR na posameznih trgih in trgih majhnih skupin prisilil, da postanejo učinkovitejši. Vendar pa ljudje na drugi strani kovanca menijo, da pravila MLR ne spodbujajo zavarovateljev, da bi pritegnili zdravstvene delavce (bolnišnice, zdravnike, proizvajalce zdravil itd.), Da bi zmanjšali skupne stroške, saj se premije enostavno lahko dvignejo s povečanjem stroškov zdravstvenega varstva. Zavarovalnice morajo večino teh premij porabiti za zdravstvene stroške, vendar za potrošnike lahko premije še naprej naraščajo na ravneh, ki so nevzdržni brez subvencioniranja premij.
> Viri:
> Centri za storitve Medicare in Medicaid. Center za obveščanje potrošnikov in nadzor nad zavarovanjem. Razmerje med zdravstvenimi izgubami.
> Centri za storitve Medicare in Medicaid. Povzetek rezultatov zdravstvenih izgub leta 2016 . Poročali in objavili leta 2017.
> Urad vlade Združenih držav za odgovornost. Pismo hišnemu odboru za izobraževanje in delovno silo. Zasebno zdravstveno zavarovanje: zgodnji kazalniki kažejo, da bi večina zavarovateljev presegla ali presegla standardne zdravstvene izgube . 31. oktober 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Zakon o varstvu potrošniških zavarovanj . Predstavljen marca 2018.