Kadar zdravstveno zavarovanje zavrne obisk ER
Če ste prerezali prst v namizno žago, je zelo jasno, da mora biti soba za nujne primere vaša naslednja postaja. Ampak vse nujne situacije niso čisto jasne.
Sobe za nujne primere so najdražja mesta za zdravstveno oskrbo, zato zavarovalnice želijo, da njihovi člani uporabljajo druge, cenejše kraje, vključno z nujnimi centri za oskrbo ali pisarno izvajalca primarne zdravstvene oskrbe.
Ko pacienti uporabljajo ne-ER objekte, je za zavarovatelja manj drago in to pomeni za nižje celotne zdravstvene stroške in nižje zavarovalne premije - za vsakogar. Ampak v primeru življenjskega ali ekstremno nevarnega položaja bo soba za nujne primere verjetno edino mesto, ki je ustrezno opremljeno za reševanje določenih situacij.
In pogum je, da večina ljudi ni usposobljena v nujni medicini, tako da če je v dvomu o resnosti zdravstvene situacije, je napačni na strani previdnosti (tj. Odhod v nujno sobo) na splošno videti kot najbolj preudarna rešitev.
Himna ustvarja spor s novimi ER praviloma
Zavarovalnice večinoma plačujejo za te izlete v sobo za nujne primere. Toda himna je sprožila polemike z novimi pravili v Gruziji, Indijani, Missouriju in Kentuckyju (velja od 1. julija 2017), ki preusmerijo stroške obiskov ER na bolnika, če se v pregledu zahtevka ugotovi, da situacija ni nujna po vse.
Pacient, profiliran s Voxom, je prišel v nujno sobo v Kentuckyju z izčrpnimi bolečinami v trebuhu in vročino. Njena mati, nekdanja medicinska sestra, ji je svetovala, da odide v sobo za nujne primere, saj so njeni simptomi povezani z apendicitisom , ki se šteje za nujno medicinsko pomoč. Izkazalo pa se je, da ima ciste jajčnikov namesto tega, kar je bilo ugotovljeno samo po tem, ko je bila v ER opravljena zdravstvena oskrba.
Himna ji je nato poslala račun za več kot 12.000 dolarjev, da je bila njena trditev zanikana, ker je uporabila nujno sobo za nujno nego. Pacient se je pritožil, da ni mogel vedeti, da ji njena bolečina ni nujna, dokler je nista doktorirala zdravnik. Sčasoma je po njeni drugi pritožbi (in potem, ko je pacient razpravljal o svoji zgodbi z Voxom), plačal račun.
ER računi pogosto povzročajo glavobole
Nova pravila himne verjetno vplivajo na mnoge druge bolnike v teh štirih državah. Ampak presenečenje medicinskih računov, ki jih sproži potovanje v ER niso nove.
Nekatere države imajo podobne predpise za vpisnike Medicaid, pri višjih nadomestilih za nujno uporabo sobe za nujne primere (čeprav so v skladu s pravili Medicaid še vedno nominalni glede na stroške oskrbe v ER).
In ljudje, ki se nenamerno znajdejo v ER, ki je zunaj omrežja zavarovalnega načrta, lahko na koncu opravijo znatne zdravstvene račune, čeprav ACA zahteva nevzdržne zdravstvene načrte za kritje nujne oskrbe izven omrežja, omrežje.
Te trditve so že dolgo podvržene nadzoru, pri čemer so zavarovatelji dvakrat preverjali, da bi bila oskrba dejansko nujna, preden bi plačali račune brez omrežja.
In tudi če zavarovatelj plača zahtevek, kot če bi bil v omrežju, ER izven omrežja ni dolžan sprejeti zavarovateljejevega plačila kot plačila v celoti, ker ER nima pogodbe z zavarovalnico in lahko izravnava pacientu zaračuna delež dela računa, ki ostane po plačilu zavarovalnice. Če bi bil objekt v omrežju, bi morala ER odpisati del računa pod pogoji pogodbe z zavarovalnico. Vendar takšnih zahtev ni za naprave zunaj omrežja.
Narava nujne oskrbe otežuje pacientom, da skočijo skozi zavarovalne obroče, ki bi sicer bili precej enostavni.
V situacijah, ki niso v sili, ljudje redno pokličejo svojo zavarovalnico, naj vpraša o predhodnem dovoljenju ali preveri pri zdravniku ali zdravniškemu oddelku za prvo pomoč, da ugotovi, katera skrb je priporočljiva. Toda v nujnih primerih - ali kar se zdi nujno - z vidika bolnika - te stvari se lahko spregledajo.
In to večinoma tako, kot bi moral biti. Če ima vaš zakonec možgansko kapo, vam ni treba skrbeti, da pokličete svojo zavarovalnico - poklicali boste 911 ali čim prej prišli v ER.
Toda, ko potrošniki slišijo zgodbe o zavarovateljih, ki zanemarjajo račune ER, ker je pozavarovalec pozneje ocenil, da je stanje nesreče, je razumljivo zaskrbljujoče. Pacient v članku Vox je opozoril, da po izkušnjah, ki jih je imela s svojim računom ER in zahtevkom za zavrnitev gimnazije, bo v prihodnosti "iti na primarno skrb in jo bodo morali prisiliti v reševalno vozilo v sobo za nujne primere. "
Razumeti svojo politiko - preden je v sili
Bolj ko veste o tem, kako deluje načrt zdravstvenega zavarovanja, boste bolje pripravljeni na situacije, ko boste na koncu potrebovali uporabo vaše pokritosti. Torej, prvi korak je skrbno prebrati in razumeti vašo politiko. Ljudje se nagibajo k temu, da ga držijo v predalu in pozabijo na to, dokler jih ne potrebujejo, vendar za to ni časa za izredne razmere. Torej, v času, ko se ne boste soočali s takojšnjo zdravstveno oskrbo, se prepričajte, da razumete:
- Odštetni in zunanji stroški v vašem načrtu in katerikoli kopij, ki velja za obiske ER (upoštevajte, da se bodo nekateri pravilniki opustili kopije, če boste na koncu prejeli vstop v bolnišnico prek ER, in stroški bodo namesto tega veljali za vaše odbitne - to so vrste stvari, ki jih boste želeli razumeti pred časom, zato pokličite svojo zavarovalnico in postavite vprašanja, če niste prepričani, kako deluje vaš načrt.
- Ali vaš načrt zajema oskrbo zunaj omrežja , in če je tako, ali obstaja omejitev vaših stroškov za oskrbo zunaj omrežja. Poleg tega, če je na vašem območju več kot en ER, boste želeli ugotoviti, katere so v omrežju vašega načrta in ki niso, ker to ni takšna stvar, ki bi jo bilo treba v izrednih razmerah skrbeti.
- Ali ima vaš načrt pravilo, ki bi privedlo do zavrnitve zahtevka za neupravičeno uporabo ER. Če je tako, se seznanite z vašo zavarovateljevo opredelitvijo nujnega primera v primerjavi z izrednimi razmerami. Če se smernice ne zdijo jasne, pokličite zavarovatelja, da o tem razpravljate z njimi, da boste lahko razumeli, kaj se od vas pričakuje glede na vrsto objekta, ki bi ga morali uporabiti v različnih situacijah (himna je opisala smernice v pismu, ki so ga poslali članom leta 2017, ko so začeli veljati njihova nova pravila v Gruziji, Indiji, Missouriju in Kentuckyju).
- Kakšne so vaše zahteve zavarovatelja v smislu predhodnega dovoljenja za nadaljnje zdravstvene postopke, ki izhajajo iz obiska ER.
Kaj bi morali storiti, če dobite nepričakovano poročilo o ER?
Če dobite račun, ki je večji od pričakovanega po obisku ER, se obrnite na zavarovalnico in se prepričajte, da razumete vse o računu. Ali je bilančni račun iz omrežja brez omrežja? Ali je to zavrnitev zahtevka, ker je vaš zavarovalec menil, da je vaša situacija nesreča? Prva je navadno bolj pogosta, toda na žalost gre za situacijo, v kateri ima pacient manj možnosti regresa.
Če ste prejeli bilančni račun iz ER iz omrežja (tj. Vaš zavarovalec je plačal del terjatve, ER pa vas zaračuna za preostanek in ne odpisuje nobene od obtožb, ker nimate pogodbe z vašim zavarovalnico), obstaja nekaj stvari, ki jih boste želeli storiti:
- Preverite s svojim državnim oddelkom za zavarovanje, če želite preveriti, ali obstajajo zakoni in predpisi o varstvu potrošnikov v vaši državi, ki v izrednih razmerah obravnavajo zaračunavanje bilance. Ni nobene zvezne uredbe, ki preprečuje zaračunavanje bilanc iz ponudnikov zunaj omrežja, vendar so nekatere države obravnavale to vprašanje .
- Če ni ničesar, kar lahko vaša država naredi, se obrnite neposredno na zunaj omrežja ER in preverite, ali se bodo pogajali z vami. Morda so pripravljeni sprejeti manjši znesek kot plačilo v celoti.
Če ste prejeli obvestilo, da je bil vaš zahtevek zavrnjen, ker je vaš zavarovatelj ugotovil, da vaš položaj ni bil izredni dogodek (in menite, da je bilo v resnici nujna situacija ali vsaj ena, v kateri bi jo preudarnejša oseba v sili), imate več možnosti za pritožbeni postopek:
- Če vaš načrt ni dedek, vam ACA jamči za notranji postopek pritožbe in če zavarovatelj še vedno zanikati vaš zahtevek, imate tudi dostop do zunanjega pregleda neodvisne tretje stranke (tu je povzetek, kako pritožbe procesna dela).
- Začnete lahko z notranjim pritožbenim postopkom z vašim zavarovateljem in tudi s službo za zavarovanje v vaši državi, da ugotovite, ali imajo navodila za vas.
- Spremljajte, kaj se zgodi med pritožbenim postopkom, vključno z imeni ljudi, s katerimi govorite, in vsemi sporočili, ki jih prejmete od svojega zavarovatelja. Bolnišnico boste želeli obdržati tudi v zanki, saj bodo morda morali zavarovalnici predložiti dodatne informacije, da bi dokazali, da je vaše stanje upravičeno pot do ER.
- Če notranja in zunanja pritožba ne uspe, se boste morali obrniti na bolnišnico. Morda so pripravljeni zmanjšati svoj račun ali vzpostaviti obvladljiv plačilni načrt.
Kontroverza okoli presenečenj ER računov
Novice o novih smernicah Anthemovega ER v Gruziji, Indijani, Missouriju in Kentuckyju so se odzvale z bolniki in zagovorniki potrošnikov. Ameriški kolidž urgentnih zdravnikov se je vrnil s pomočjo videoposnetka, ki je poudaril pomanjkljivosti v sistemu, ki pacientom v bistvu daje nalogo razumeti, kaj je in ne nujno, če nekaterih situacij preprosto ni mogoče oceniti brez izvajanja testov.
Govor je rekel, da njihov pristop temelji na jeziku, ki je že bil v njihovih pogodbah, in da je bil standard "preudarnega laika" vedno uporabljen, a se je zdaj uveljavil (tj. Če bi "preudarni delavec" to je nujno). Toda jasno je, da je to sporna poteza. Bolniki, zdravstveni delavci in zagovorniki potrošnikov skrbijo, da bi se praksa lahko razširila na več zavarovalnic, pri čemer bi se bolniki z neodločenim odločanjem (v zelo neugodnem času) odločili, ali naj iščejo oskrbo v ER, kar ima za posledico morebitne slabše zdravstvene rezultate. Toda himna in morda drugi zavarovalci, ki jih je treba slediti, je osredotočena na poravnavo stroškov zdravstvenega varstva - naloga, ki jo skoraj vsi strinjajo, je nekaj, vendar se le malo strinja, kako to doseči.
Čeprav zahtevki za zavrnitev za retroaktivno določeno neupravičeno uporabo ER povzročajo zmedo in zaskrbljenost, je vprašanje presenečenj medicinskih računov po obisku ER bil stalni problem, ki daleč pred novo politiko anthem. V nekaterih primerih se posamezne države ukvarjajo s tem vprašanjem, vendar ostaja problem na številnih področjih v državi.
Čeprav se zdijo rešitve očitne, če gledamo z vidika bolnika ali potrošniškega zagovornika, je težko dobiti vse zainteresirane strani na krovu. Zaenkrat morajo potrošniki razumeti, kolikor je mogoče, o tem, kako deluje njihovo pokritje in kakšne so njihove pritožbene pravice, če se po obisku ER zaprosijo za nepričakovano plačilo.
> Viri:
> American College of Emergency Physicians. Nujni zdravniki razkrijejo škodljivo politiko nujne nege himne z novim videom. 17. januar 2018.
> Centri za storitve Medicare in Medicaid. Interni zahtevki in pritožbe ter pregled zunanjih procesov. 12. aprila 2017.
> Nacionalno združenje komisarjev za zavarovanje, zemljevid: države in jurisdikcije.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Presenečenje zdravstvenih računov. 17. marec 2016.