Dedno hemoragično telangiektazijo, ali HHT, je genetska motnja, ki prizadene krvne žile. Tudi imenovani Osler-Weber-Rendu sindrom, HHT povzroča simptome in manifestacije, ki se lahko zelo razlikujejo od osebe do osebe.
Prav tako je mogoče imeti HHT in ne vedo, da ga imate, nekateri ljudje pa so najprej diagnosticirani, potem ko razvijejo resne zaplete zaradi HHT.
Skoraj 90 odstotkov tistih, ki imajo HHT, imajo ponavljajoče se nosne krvavitve, hkrati pa so relativno pogoste tudi težje zaplete. Resni zapleti so deloma odvisni od tega, kje se nahajajo nenormalne krvne žile in vključujejo notranjo krvavitev in kap, vendar je HHT lahko tudi tiho že več let.
Kaj je HHT?
HHT je podedovano stanje, ki vpliva na vaše krvne žile na načine, ki lahko povzročijo nenormalnosti, ki lahko segajo od zelo nedolžnih do potencialno smrtno nevarnih, če si vzamete celotno življenje. Čeprav so znaki in simptomi morda prisotni zgodaj, se pogosto zgodi, da se resnejši zapleti morda ne bodo razvili šele po starosti 30 let.
Obstajajo dve glavni vrsti motenj krvnih žil, ki lahko prizadenejo ljudi s HHT:
- Telangiectasias
- Arteriovenske malformacije ali AVM.
Telangiectasia
Izraz telangiectasia se nanaša na skupino majhnih krvnih žil (kapilar in majhnih venules), ki so postali neobičajno dilatirani.
Čeprav se lahko oblikujeta v vseh različnih delih telesa, so telangiektasije najlažje opaziti in najpogosteje velja, da se pojavljajo v bližini površine kože, pogosto na obrazu ali na stegnih, včasih pa se imenujejo tudi "pajekove žile" ali "zlomljene žile".
Vidijo jih lahko tudi na vlažnih sluznicah ali oblogah, na primer v ustih na obrazih, dlesni in ustnicah.
So rdeče ali vijolične v barvi, in izgledajo kot navijanje, žične niti ali spidery omrežja.
Vpliv in upravljanje telangiektazije
Telangiektazija kože in sluznice (vlažna podloga ust in ustnic) so pogoste pri bolnikih s HHT. Telangiectasias se ponavadi pojavljajo, ko je oseba mlada in napreduje s starostjo. Od teh mest lahko pride do krvavitve, vendar je običajno blago in lahko nadzorovano. Laserno ablacijo se včasih uporablja, če je potrebno.
Telangiectasias nosu - v oblogah nosnih dihalnih poti - so razlogi, da so noseci krvni obtoki tako pogosti pri ljudeh s HHT. Približno 90 odstotkov ljudi s HHT ima ponavljajoče se nosne krvavitve. Nosečnice so lahko blagi ali hujše in ponavljajoče se, kar povzroči anemijo, če ni nadzorovano. Večina ljudi, ki imajo HHT, razvijejo noseci krvni tlak pred starostjo 20 let, vendar starost pojava lahko precej razlikuje, prav tako pa lahko tudi resnost stanja.
V gastrointestinalnem traktu telangiektasije najdemo pri približno 15 do 30 odstotkih ljudi s HHT. Lahko so vir notranje krvavitve, vendar se to redko pojavlja pred starostjo 30 let. Zdravljenje je odvisno od resnosti krvavitve in posameznega bolnika. Dodatek železa in transfuzije, kot je potrebno, so lahko del načrta; zdravljenje z estrogen-progesteronom in laserska terapija se lahko uporabijo za zmanjšanje resnosti krvavitev in potrebo po transfuzijah.
Arteriovenske malformacije (AVM)
Arteriovenne malformacije ali AVM predstavljajo drugo vrsto malformacije krvnih žil, ki se pogosto pojavljajo v osrednjem živčnem sistemu, pljučih ali jetrih. Lahko so prisotni ob rojstvu in / ali se razvijajo skozi čas.
AVM se šteje za malformacije, ker kršijo urejeno zaporedje, ki ga običajno sledijo krvnim žilam, da prenašajo kisik v tkiva in prenašajo ogljikov dioksid nazaj v pljuča, ki se izločajo: krvavljena s kisikom običajno potuje iz pljuč in srca, iz aorte, v največja arterija, manjše arterije do arteriolov in celo manjše arteriole do najmanjših manjših kapilar; potem se deoksigenirana krv spreminja v majhne venule do majhnih žil v večje vene, sčasoma do velikih žil, kot je superiorna vena cava, nazaj v srce itd.
V nasprotju s tem, ko se razvije AVM, je v določenem delu telesa prišlo do nenormalnega "zapestja" krvnih žil, ki povezujejo arterije z žilami, kar lahko moti normalni pretok krvi in kroženje kisika. To je skoraj tako, kot da meddržavna avtocesta nenadoma izprazni v parkirišče, pri čemer se avtomobili za nekaj časa vrtijo okrog, preden se vrnejo v meddržavno državo, morda pa gre v napačno smer.
Vpliv in upravljanje AVM
Pri ljudeh s HHT se lahko pojavijo AVM v pljučih, možganih in osrednjem živčevju ter v cirkulaciji jeter. AVM lahko prerejo, da povzročijo nenormalno krvavitev, ki vodi do kapi, notranje krvavitve in / ali hude anemije (ni dovolj zdravih rdečih krvnih celic, kar povzroča utrujenost, šibkost in druge simptome).
Kadar AVM nastanejo v pljučih pri ljudeh s HHT, pogoj ne more dobiti zdravniške oskrbe, dokler oseba ni stara 30 let ali več. Oseba ima AVM v pljučih in jo ne pozna, ker nima nobenih simptomov. Druga možnost je, da lahko ljudje s pljučnimi AVM-ji nenadoma razvijejo veliko krvavitev, kašljajo kri. Pljučni AVM lahko povzročijo škodo tudi bolj tiho, pri čemer je dovajanje kisika v telo sub-par in oseba občuti, da ne more priti dovolj zraka, ko ležijo v posteljo ponoči (ta simptom je pogosteje posledica ne-HHT pogoji, kot je srčno popuščanje). Nekaj, ki se imenuje paradoksalno embolijo, ali krvni strdki, ki izvirajo iz pljuč, a potujejo v možgane, lahko povzroči možgansko kap na osebo s HHT, ki ima AVM v pljučih.
AVM v pljučih je mogoče zdraviti z nečim, ki se imenuje embolizacija, pri čemer je blokada namenoma ustvarjena v nenormalnih krvnih žilah ali kirurško, ali pa je lahko kombinacija obeh tehnik.
Bolniki z AVM-ji pljuč morajo dobiti redne preglede CT za odkrivanje rasti ali ponovno formacijo znanih področij malformacij in odkrivanja novih AVM. Preverjanje pljučnih AVM je priporočljivo tudi pred nosečnostjo, ker lahko spremembe matične fiziologije, ki so običajni del nosečnosti, vplivajo na AVM.
Ker veliko 70 odstotkov ljudi s HHT razvije AVM v jetrih. Pogosto so ti AVM-ji tihi in bodo opazili samo, če se skeniranje opravi iz kakšnega drugega razloga. AVM-ji v jetrih imajo tudi v nekaterih primerih možnost, da so v nekaterih primerih resni in lahko povzročijo težave s srčnimi krvavitvami in težave, zelo redko pa je tudi okvara jeter, ki zahteva presaditev.
AVM pri ljudeh s HHT povzročajo težave v možganih in živčnem sistemu le v približno 10-15 odstotkih primerov, te težave pa se pojavljajo pri starejših. Vendar pa obstaja nevarnost resnosti, pri kateri možganski in hrbtni AVM lahko povzročijo uničujoče krvavitve, če se zlomijo.
Kdo je prizadet?
HHT je genetska motnja, ki se s staršev prenese na otroke na prevladujoč način, zato lahko vsakdo podeduje motnjo, vendar je relativno redka. Pogostost je podobna pri moških in ženskah.
Na splošno se ocenjuje, da se pojavi pri približno 1 od 8000 ljudi, vendar glede na vašo etnično pripadnost in genetsko sestavo, bi lahko bile vaše stopnje veliko višje ali precej nižje. Na primer, objavljene stopnje razširjenosti za posameznike afro-karibskega porekla na Nizozemskih Antilih (otoki Aruba, Bonaire in Curaçao) imajo nekatere višje stopnje, pri čemer ocenjuje 1 na 1.331 ljudi, medtem ko je v najsevernejših krajih Anglije stopnje so ocenjene na 1 v 39.216.
Diagnoza
Diagnostična merila Curaçao, imenovana po karibskih otokih, se nanašajo na shemo, ki se lahko uporabi za določitev verjetnosti, da ima HHT. V skladu z merili je diagnoza HHT dokončna, če so prisotni trije od naslednjih meril, možni ali sumljivi, če so prisotni 2, in malo verjetno, če je prisotno manj kot 2:
- Spontane, ponavljajoče se krvavitve iz nosu
- Telangiectasias: večkratni, spidery venske obliži na značilnih mestih - ustnice, v ustih, na prstih in na nosu
- Notranje telangiektasije in malformacije: gastrointestinalne telangiectasias (z ali brez krvavitev) in arteriovenskih malformacij (pljuča, jetra, možganska in hrbtenjača)
- Družinska zgodovina: prvostopenjski sorodnik s dedno hemoragično telangiektazijo
Vrste
V skladu s pregledom 2018 na to temo s strani Kroona in sodelavcev sta znana 5 genskih tipov HHT in enega sindroma skupnega juvenilnega polipozila in HHT.
Običajno sta opisani dve glavni vrsti: tip I je povezan z mutacijo v genu, imenovani endoglinski geni. Tovrstna vrsta HHT prav tako kaže, da imajo visoko stopnjo AVM v pljučih ali pljučnih AVM. Tip 2 je povezan z mutacijami v genu, imenovanem genu kinaze-1, podobnega aktivnemu receptorju (ACVRL1). Ta tip ima nižje stopnje pljučnih in možganskih AVM kot HHT1, vendar višjo stopnjo AVM v jetrih.
Mutacije v endoglinskem genu na kromosomu 9 (HHT tipa 1) in v genu ACVRL1 na kromosomu 12 (HHT tipa 2) sta povezana s HHT. Verjamejo, da so ti geni pomembni v tem, kako telo razvija in popravlja krvne žile. Ni tako preprosto kot 2 gena, vendar v tem, da vsi primeri HHT ne izhajajo iz istih mutacij. Večina družin s HHT ima edinstveno mutacijo. Glede na študijo Prigode in sodelavcev, ki so zdaj potencialno dated, so poročali o 168 različnih mutacijah v endoglinskem genu in 138 različnih mutacijah ACVRL1.
Poleg endoglina in ACVRL1 je bil s HHT povezan tudi več drugih genov. Mutacije v genu SMAD4 / MADH4 so povezane s kombiniranim sindromom nečesa, kar se imenuje juvenilna polipoza in HHT. Sindrom juvenilne polipoze ali JPS je dedno stanje, ki ga ugotovi prisotnost nerakalnih rastlin ali polipov v prebavilih , najpogosteje v debelem črevesu. Rastline se lahko pojavijo tudi v želodcu, tankem črevesju in danki. V nekaterih primerih imajo ljudje HHT in sindrom polipoze, kar se zdi povezano z mutacijami genov SMAD4 / MADH4.
Spremljanje in preprečevanje
Poleg zdravljenja telangiektasij in AVM-jev, kot je potrebno, je pomembno, da se ljudje s HHT spremljajo, nekaj bolj tesno od drugih. Doktor Grand'Maison je leta 2009 zaključil temeljit pregled HHT in predlagal splošni okvir za spremljanje:
Vsako leto je treba preveriti nove telangiektasije, krvavitve iz nosu, krvavitev v prebavilih, simptome prsnega koša, kot sta kratka sapa ali kašljanje krvi in nevrološki simptomi. Preverjanje krvi v blatu je treba opraviti tudi letno, prav tako pa mora biti popolna krvna slika za odkrivanje anemije.
Priporočljivo je, da se vsakih nekaj let v otroštvu opravi pulzna oksimetrija, da se prikažejo pljučni AVM-ji, nato pa sledi slikanje, če so ravni kisika v krvi nizke. Pri starosti 10 let je priporočeno delo s kardiovaskularnim sistemom, da preveri resne AVM, ki bi lahko vplivali na zmožnost srca in pljuč pri opravljanju svojih nalog.
Za tiste z uveljavljenimi AVM-ji v pljučih se priporočljivo spremljanje izvaja še pogosteje. Pregledovanje jeter za AVM ni tako prednostno, vendar je mogoče storiti, medtem ko je MRI možganov za izključitev resnih AVM priporočljiv vsaj enkrat, potem ko je bila diagnosticirana HHT.
Preiskovalna obravnava
Zdravilo Bevacizumab je bilo uporabljeno kot zdravljenje raka, ker je zdravljenje tumorjev ali antiangiogen; preprečuje rast novih krvnih žil, kar vključuje normalne krvne žile in krvne žile, ki hranijo tumorje.
V nedavni študiji Steinegerja in sodelavcev je bilo vključenih 33 bolnikov s HHT, da bi raziskali učinke bevacizumaba na ljudi s telangiektazijo v nosu. Vsak bolnik je v povprečju imel približno 6 intranazalnih injekcij bevacizumaba (obseg 1-16), v tej študiji pa so bili povprečno približno 3 leta opazovani. Štirje bolniki niso pokazali izboljšav po zdravljenju. Enajst bolnikov je pokazalo začetno izboljšanje (nižje rezultate simptomov in manj potrebe po transfuziji krvi), vendar je bilo zdravljenje prekinjeno pred koncem študije, ker je učinek postopoma krajši, kljub ponavljajočim se injekcijam. Dvanajst bolnikov je še naprej imelo pozitiven odziv na zdravljenje na koncu študije.
Nobenih lokalnih neželenih učinkov ni opazil, vendar je eden bolnik v obdobju zdravljenja razvil osteonekrozo (kostno bolezen, ki lahko omeji telesno aktivnost) na obeh kolenih. Avtorji so ugotovili, da je intranazalna injekcija bevacizumaba učinkovito zdravljenje za večino zmernih in hudih ocen povezanih z HHT povezanih krvavitev iz nosu. Čeprav se je učinek zdravljenja razlikoval od bolnika do bolnika, je bil razvoj odpornosti na zdravljenje precej pogost.
Pregledovanje
Presejanje bolezni je razvijajoče se področje. Nedavno so Kroon in sodelavci predlagali sistematično presejanje pri bolnikih s sumom na HHT. Priporočajo klinično in gensko presejanje bolnikov, pri katerih obstaja sum, da imajo HHT, da potrdijo diagnozo in prepreči zaplete, povezane s HHT.
> Viri:
> Grand'Maison A. Naslednja hemoragična telangiectasia. CMAJ. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, et al. Sistematično presejanje pri dedni hemoragični telangiektazi: pregled. Curr Opin Pulm Med . 20. februar; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub pred tiskom].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, et al. Prirojena hemoragična telangiektazija: detekcija mutacij, občutljivost za testiranje in nove mutacije. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, et al. Dolgoročne izkušnje z intranazalnim zdravljenjem z bevacizumabom. Laringoskop. 2018; 22. februar doi: 10.1002 / lary.27147. [Epub pred tiskom].