Medicare in številna podjetja za zdravstveno zavarovanje plačajo bolnišnice z uporabo DRG ali diagnostično povezanih skupin . To pomeni, da bolnišnica plača na podlagi priznane pacientove diagnoze in ne temelji na tem, kar je dejansko preživel v bolnišnici.
Če bolnišnica lahko zdravi pacienta in porabi manj denarja kot plačilo DRG za to bolezen, bolnišnica ustvari dobiček.
Če bolnišnica pri zdravljenju hospitaliziranega bolnika porabi več denarja kot plačilo DRG, bo bolnišnica pri bolnišnici bolnika izgubila denar. Namenjen je nadzoru nad stroški zdravstvenega varstva s spodbujanjem učinkovite oskrbe bolnišničnih bolnikov.
Zakaj morate skrbeti, kako je DRG določen
Če ste pacient, lahko razumete osnove dejavnikov, ki vplivajo na dodelitev DRG-ja, vam lahko pomaga bolje razumeti bolnišnični račun, kaj vaše zdravstveno zavarovanje ali Medicare plačuje ali zakaj vam je bil dodeljen določen DRG.
Če ste zdravnik in ne pacient, lahko razumevanje postopka dodelitve DRG pomaga razumeti, kako vaša dokumentacija v medicinskem zapisu vpliva na DRG in kaj bo Medicare povrnil za bolnikovo hospitalizacijo. Prav tako vam bo pomagal razumeti, zakaj koderji in osebje za skladnost postavljajo vprašanja, ki jih zahtevajo.
Koraki za določitev DRG
To je poenostavljeno spuščanje osnovnih korakov, ki jih bolnišnični koder uporablja za določitev DRG hospitaliziranega bolnika. To ni ravno, kako kodirnik to počne; v realnem svetu, kodirniki imajo veliko pomoči od programske opreme.
- Določite glavno diagnozo za sprejem bolnika.
- Ugotovite, ali je bil kirurški poseg ali ne.
- Ugotovite, ali so se pojavile pomembne komorbidne razmere ali zapleti. Komorbidno stanje je dodatna zdravstvena težava, ki se zgodi ob istem času kot glavni zdravstveni problem. Morda je povezana težava ali popolnoma nepovezana.
Primer
Recimo, da je starejša gospa Gomez prišla v bolnišnico z lomljenim vratom stegnenice, ki je bila bolj pogosto kot zlomljena kolka . Potrebuje operacijo in opravi popolno zamenjavo kolka . Medtem ko se ozdravi s kirurškim posegom kroga, njena kronična srčna težava raste in razvija akutno sistolično kongestivno srčno popuščanje . Sčasoma njeni zdravniki prenehajo s srčnim popuščanjem gospe Gomez, zdravijo dobro, in se pred odhodom domov odpuščajo v bolnišnično rehabilitacijo za intenzivno fizično terapijo.
Glavna diagnoza gospe Gomez bi bila prelom vratu stegnenice. Njen kirurški poseg je povezan z njeno glavno diagnozo in je popolna zamenjava kolka. Poleg tega ima pomembno komorbidno stanje: akutno sistolično kongestivno srčno popuščanje.
Ko koder priklopi vse te informacije v programsko opremo, bo programska oprema izplavila DRG 469 z naslovom "Velika skupna zamenjava ali ponovna dodelitev spodnje ekstremnosti z MCC."
Več o 1. koraku: glavna diagnoza
Najpomembnejši del dodelitve DRG-a je pravilna diagnoza. To se zdi preprosto, vendar je lahko težko, zlasti če ima pacient več hkrati različne zdravstvene težave. Po mnenju CMS : "Glavna diagnoza je pogoj, določen po študiji, ki je v glavnem odgovoren za sprejem."
Glavna diagnoza mora biti problem, ki je bil prisoten, ko ste bili sprejeti v bolnišnico; to ne more biti nekaj, kar se je razvilo po vašem sprejemu. To je lahko težavno, saj včasih vaš zdravnik ne ve, kaj je narobe z vami, ko ste sprejeti v bolnišnico.
Na primer, morda ste v bolnišnico v bolnišnico z bolečinami v trebuhu, vendar zdravnik ne ve, kaj povzroča bolečino. Potrebuje jo nekaj časa, da ugotovi, da imate rak debelega črevesa in da je rak debelega črevesa vzrok bolečine. Ker je rak debelega črevesa prisoten ob sprejemu, čeprav zdravnik ni vedel, kaj povzroča bolečino, ko ste bili sprejeti, se lahko rak debelega črevesa določi kot glavna diagnoza.
Več o 2. koraku: Kirurški postopek
Čeprav se zdi, da je to suho in rezano, kot večina stvari o zdravstvenem zavarovanju in Medicare, to ni. Obstaja nekaj pravil, ki določajo, ali in kako kirurški postopek vpliva na DRG.
Prvič, Medicare opredeljuje, kaj šteje kot kirurški postopek za dodelitev DRG in kaj ne šteje kot kirurški poseg. Nekatere stvari, ki se zdijo kirurški postopki za pacienta, ki imajo postopek, dejansko ne štejejo za kirurški postopek pri dodeljevanju vašega DRG.
Drugič, pomembno je vedeti, ali je zadevni kirurški poseg v isti glavni diagnostični kategoriji kot glavna diagnoza. Vsaka glavna diagnoza je del glavne diagnostične kategorije, približno na osnovi telesnih sistemov. Če Medicare meni, da je vaš kirurški poseg v isti glavni diagnostični kategoriji kot glavna diagnoza, bo vaš DRG drugačen kot če Medicare meni, da vaš kirurški poseg ni povezan s vašo glavno diagnozo. V zgornjem primeru z gospe Gomez Medicare meni, da je operacija nadomestitve kolka in zlomljeni kolk v isti glavni diagnostični kategoriji.
Več o 3. koraku: komorbidni pogoji in zaplete
Ker uporablja več virov in verjetne stroške, da bi bolj pazili na pacienta, kot je gospa Gomez, ki ima tako zlomljeno kolko in akutno kongestivno srčno popuščanje, kot da bi skrbel za bolnika z zlomljenim kolkom in nobenih drugih težav, veliko DRG je to upoštevati. Zdravilo Medicare razlikuje tudi med glavnimi komorbidnimi stanji, kot so akutno kongestivno srčno popuščanje ali sepse, in ne tako velikimi komorbidnimi stanji, kot je akutno bruhanje kronične KOPB, ker večje komorbidne razmere zahtevajo več sredstev za zdravljenje, kot so neobremenjeni komorbidni pogoji . V primerih, kot je ta, lahko pride do treh različnih DRG-jev, znanih kot trojček DRG:
- Nižje plačan DRG za glavno diagnozo brez komorbidnih pogojev ali zapletov.
- Srednje plačani DRG za glavno diagnozo z neobičajnim komorbidnim stanjem. To je znano kot DRG s CC ali c omorbid c ondition.
- Večje plačan DRG za glavno diagnozo z večjim komorbidnim stanjem, znan kot DRG z MCC ali m ajor c omorbid c ondition.
Če ste zdravnik, ki dobi vprašanja od koderja ali oddelka za skladnost, bo veliko teh vprašanj namenjeno ugotavljanju, ali je bil bolnik zdravljen s CC ali MCC med svojim bivanjem v bolnišnici poleg zdravljenja za glavnega diagnoza.
Če ste bolnik, ki gleda na vaš račun ali razlago koristi in vaša družba za zdravstveno zavarovanje plača za hospitalizacijo na podlagi plačilnega sistema DRG, boste to videli v naslovu DRG, ki ste ga dodelili. DRG naslov, ki vključuje "z MCC" ali "s CC", pomeni, da je poleg zdravljenja glavne diagnoze, za katero ste bili sprejeti, bolnišnica uporabila tudi svoja sredstva za zdravljenje komorbidnih bolezni med vašo hospitalizacijo.