DRG ali diagnostično povezana skupina je, kako Medicare in nekatera podjetja za zdravstveno zavarovanje kategorizirajo stroške hospitalizacije in določijo, koliko plačati za bivanje v bolnišnici. Namesto, da plača bolnišnici za to, kar je preživel v bolnišnici, Medicare plača bolnišnico fiksen znesek, ki temelji na pacientovem DRG ali diagnozi.
Če bolnišnica zdravi bolnika, medtem ko porabi manj kot plačilo DRG, dobi dobiček. Če bolnišnica porabi več kot plačilo DRG za zdravljenje bolnika, izgubi denar.
Ozadje
Pred leti, ko ste ostali v bolnišnici, je bolnišnica poslala račun Medicare ali vaši zavarovalnici, ki je vključeval stroške za vsako vrsto pasu, rentgen, alkoholni bris, posteljico in aspirin ter prostor za vsak dan ste bili v bolnišnici. To je spodbudilo bolnišnice, da vas čim dlje obdržijo v bolnišnici in čim bolj storijo, ko ste bili v bolnišnici. Navsezadnje, dlje ko ste bili v bolnišnici, več denarja, ki ga je bolnišnica opravila na sobnih policah. Več postopkov, ki ste jih opravili med hospitalizacijo, več Band-aids, rentgenskih žarkov in alkoholnih tamponov, ki ste jih uporabili.
Ker so se zvišali stroški zdravstvenega varstva, je vlada iskala način nadzora nad stroški, hkrati pa spodbuja bolnišnice, da skrbijo za oskrbo bolj učinkovito.
Kakšen je bil rezultat DRG.
Od leta 1980 so se DRG spremenile, kako Medicare plačuje bolnišnice. Namesto plačevanja za vsak dan ste v bolnišnici in vsaka pomoč pri uporabi Band-Aida, Medicare plača en sam znesek za svojo hospitalizacijo na podlagi vašega DRG, ki temelji na vaši diagnozi (vključno s sekundarno diagnozo, če je to primerno), kirurški vključenih postopkih ter vaši starosti in spolu.
Ideja je, da vsaka DRG zajema bolnike, ki imajo klinično podobne diagnoze, in za katere skrbi potrebna podobna sredstva za zdravljenje. Razvijanje tega sistema ni bilo enostavno, kot je pojasnjeno v centrih za Medicare in Medicaid Services .
Sistem DRG naj bi v bistvu izenačil profitne rezerve bolnišnic, ne glede na to, kje je bolnišnica ali kakšna vrsta pacientov zdravi. Toda v sistemu še vedno obstajajo neučinkovitosti, zaradi česar nekatere bolnišnice osredotočajo sredstva na storitve, ki se končajo z višjimi stopnjami dobička, kljub uporabi DGR-jev.
Zakon o cenovno ugodni pomoči je uvedel nekatere nove plačilne reforme za Medicare, vključno z vezanimi plačili in odgovornimi organizacijami za nego (ACO). Ampak DGRs še vedno tvorijo osnovo bolnišničnega plačilnega sistema Medicare.
Kako se izračunajo zneski za izplačilo DRG
Medicare se začne z izračunom povprečnih stroškov sredstev, potrebnih za zdravljenje bolnikov z Medicare v določenem DRG. Ta osnovna stopnja se nato prilagodi na podlagi različnih dejavnikov, vključno z indeksom plač za določeno območje (bolnica v NYC plača višje plače kot bolnišnica v podeželskem Kansasu, na primer, in to se odraža v stopnji plačila, ki jo vsaka bolnišnica za isti DRG).
Za bolnišnice na Aljaski in na Havajih se celo neplačani del osnovnega zneska plačila DRG prilagodi s faktorjem življenjskih stroškov.
Obstajajo tudi prilagoditve osnovnega plačila DRG, če bolnišnica obravnava veliko število nezavarovanih bolnikov ali če gre za učno bolnišnico.
Kako deluje DRG
Poenostavljena različica gre takole: g. Koff in g. Flemm sta bila sprejeta v isto bolnišnico za zdravljenje pljučnice . Gospod Koff je bil zdravljen in sproščen čez dva dni. Hospitalizacija g. Flemm je trajala 10 dni.
Ker imajo g. Koff in g. Flemm isto diagnozo, imajo isti DRG. Na podlagi tega DRG-ja Medicare plača bolnišnico enako količino za gospoda Koffa, kot velja za gospoda Flema, čeprav je bolnišnica porabila več denarja, pri čemer je 10 dni skrbela za gospoda Flemma, kot pa dve osebi skrbi za gospoda Koffa.
Z DRG, Medicare plača za hospitalizacijo na podlagi diagnoze bolnika, ki je bil hospitaliziran za zdravljenje, ne glede na to, koliko bolnišnice je naredilo za zdravljenje bolnika, koliko časa je bil bolnik hospitaliziran ali koliko bolnišnica preživlja skrb za bolnika .
V primeru gospoda Koffa je bolnišnica morda dosegla majhen dobiček. Plačilo na podlagi DRG je bilo verjetno nekoliko večje od dejanskih stroškov gospoda Koffa za dvodnevno bivanje.
V primeru gospoda Flemma je bolnica verjetno izgubila denar. V bolnišnici je zagotovo stalo več, da skrbi za gospoda Flemm 10 dni od plačila, ki ga je prejela DRG.
Vpliv DRG-jev
Sistem plačil DRG spodbuja bolnišnice, da postanejo učinkovitejši pri zdravljenju bolnikov in odvračajo spodbude bolnišnicam, da prekomerno zdravijo paciente . Vendar pa gre za meč med dvema krajema, saj bolnišnice zdaj čim prej želijo čim prej izprazniti paciente in jih včasih obtožujejo, da bi bolnike peljali domov, preden so dovolj zdrave, da bi se varno vrnile domov.
Zdaj ima Medicare pravila, ki kaznujejo bolnišnico finančno, če je bolnik ponovno sprejet v bolnišnico z enako diagnozo v 30 dneh po razrešnici. To naj bi preprečevalo bolnišnice, da bi bolnike raztovorile, preden so dovolj zdrave, da bi jih lahko odvedli.
Poleg tega mora bolnišnica v nekaterih DRG-ih deliti plačilo DRG-ja z rehabilitacijskim pripomočkom ali domovskim zdravstvenim delavcem, če odvede bolnika v bolnišnično rehabilitacijo ali z zdravstveno podporo na domu.
Ker bolnika prej lahko prejmete iz bolnišnice s storitvami bolnišničnega rehabilitacijskega objekta ali domače zdravstvene oskrbe, bolnišnica želi to storiti, ker je bolj verjetno, da bo dobiček iz plačil DRG. Vendar pa Medicare zahteva, da bolnišnica deli del plačil DRG z objektom za rehabilitacijo ali domovskim zdravstvenim delavcem, da bi izravnal dodatne stroške, povezane s temi storitvami.
Oglejte si seznam DRG-jev
Trenutni seznam DRG-jev (od leta 2017) je na voljo tukaj.
Več o DRG-jih
Kako Ali DRG določi, koliko bolnišnice plača?
> Viri:
> Centri za storitve Medicare in Medicaid, akutni bolnišnični PPS.
> Centri za storitve Medicare in Medicaid, oblikovanje in razvoj skupine za diagnostiko . Oktober 2016.
> Centri za storitve Medicare in Medicaid, program za zmanjševanje števila bolnišnic. April 2016.
> New England Journal of Medicine Catalyst. Izboljšanje bolniških spodbud z boljšimi podatki o stroških. 10. aprila 2017.