Smernice Predlagajte, da je spremljanje CD4 morda neobvezno
S povečano učinkovitostjo sodobnega protiretrovirusnega zdravljenja (ART) , poudarek ne smemo več uporabljati pri uporabi CD4 števila kot merilu uspeha ART. V skladu s smernicami ministrstva za zdravje in človekove storitve (DHHS) 1. maja 2014 je treba za to ugotoviti samo virusne obremenitve.
Čeprav se to lahko zdi precejšnja sprememba za nekatere, priznava dve pomembni dejstvi:
- Da je pacientov imunološki odziv na ART (merjen s številom CD4) lahko zelo spremenljiv tudi v primeru trajne supresije virusov.
- To spremljanje CD4 ne prispeva bistveno k tem, kako se ART pri bolnikih zdravi pri zdravljenju.
Pred pokrovom novejših generacij protiretrovirusnih zdravil ni bilo neobičajno, da so nekateri zdravniki spremenili ART na podlagi izključne pacientove nezmožnosti za doseganje imunske rekonstitucije. To je pogosto povzročilo prezgodnje prekinitev zdravljenja, pogosto kljub trajnemu virološkemu nadzoru (merjeno z virusnim bremenom) in pogosto let, preden so bile pozvane k takšnim spremembam.
Pri izdaji posodobljenih smernic je DHHS zaključil, da "slab odziv CD4 pri bolniku z virusnim zatiranjem redko kaže na spremembo (protiretrovirusnega) režima". Nadalje je potrdil, da zmožnost ponovne vzpostavitve imunskega odziva bolnika pogosto zaprejo dejavniki, ki segajo precej izven dosega drog, vključno z nizkim številom CD4 na začetku zdravljenja, starejšo starostjo ali z anamnezo bolezni, povezanih s HIV.
Pri bolnikih s tovrstnimi težavami lahko spreminjanje ART na podlagi števila CD4 verjetno povzroči več škode kot dobro, s čimer se poveča tveganje za odpornost proti drogam s prelaganjem režimov prezgodaj ali prepogosto.
Pogostost spremljanja števila CD4
V skladu z DHHS je treba bolnikovo število CD4 uporabiti za enega od treh glavnih ciljev:
- Da bi ugotovili, kdaj naj začnejo ART v okuženi osebi s HIV
- Če želite usmeriti, kdaj začeti ali ustaviti profilaktično terapijo, da bi bolje preprečili razvoj oportunistične okužbe (OI)
- Da bi ocenili, ali je bolnik imunološki odziv na ART dovolj (opredeljeno kot povečanje števila CD4 za 50-150 celic v prvem letu zdravljenja, s podobnim povečanjem vsako leto, dokler se ne doseže enakomerno stanje)
Za nove diagnosticirane bolnike, ki še niso na ART, je treba testiranje CD4 opraviti ob vstopu v oskrbo, nato pa vsakih 3-6 mesecev po njem.
Za bolnike, pri katerih je indiciran ART, je treba testiranje CD4 ponoviti tri mesece po začetku zdravljenja, nato pa vsakih 3-6 mesecev po njem.
Nazadnje, pri bolnikih, ki so vsaj dve leti živeli na ART, in so imeli nepregledne virusne obremenitve, je priporočljivo, da
- Nadzorovanje CD4 je treba izvajati vsakih 12 mesecev za tiste z vrednostjo CD4 med 300 in 500 celicami / ml in;
- Nadzor CD4 je treba obravnavati kot neobvezen za tiste z vrednostjo CD4, ki presega 500 celic / ml.
Nasprotno pa bi bilo treba nadaljevati z nadzorovanjem CD4 pri bolnikih z virološkim povratkom; bolezen, povezana z virusom HIV; ali katerega koli drugega stanja ali terapije, ki bi lahko zmanjšala število CD4 osebe.
Spremljanje drugih podskupin limfocitov (npr. CD8, CD19) ni več priporočljivo, saj so testi dragi in nimajo resnične klinične vrednosti.
Pogostost spremljanja virusne obremenitve
Pri bolnikih, ki so na novo diagnosticirani s HIV, je treba testiranje virusne obremenitve opraviti ob vstopu v oskrbo. Če se šteje, da je ART mogoče odložiti, se ponavljajoče se testiranje v nekaterih primerih lahko šteje za neobvezno.
Za bolnike, pri katerih je indiciran ART, je treba testiranje ob virusni obremenitvi opraviti pred začetkom zdravljenja (da bi zagotovili izhodiščno točko za merjenje odziva na zdravljenje). Nato ga je treba ponoviti 2 do 4 tedne po začetku ART, nato pa vsakih 4 do 8 tednov, dokler virusna obremenitev ni popolnoma odpravljena.
Pri bolnikih, pri katerih se doseže nezaznavna virusna obremenitev, je treba testiranje ponoviti vsakih 3 do 4 mesece. Če se virusno zatiranje ohranja vsaj dve leti, se testiranje lahko podaljša na vsakih šest mesecev.
Viri:
Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve ZDA (DHHS). " Smernice za uporabo protiretrovirusnih zdravil pri odraslih in mladostnikih, okuženih s HIV". Bethesda, Maryland.