V zadnjih nekaj letih smo izkoristili napredek brez primere v našem razumevanju patologije sladkorne bolezni, spremljanja , upravljanja in zdravljenja . Ti napredki vključujejo boljše razumevanje mikrovaskularnih in makrovaskularnih zapletov te bolezni - "mikrovaskularni" se nanaša na majhne krvne žile in "makrovaskularno" se nanaša na velike krvne žile, kot so tiste, najdene v srcu in možganih, pa tudi neprekinjene (" inteligentni ") glukozni nadzor in celo nov razred sladkornih zdravil: zaviralci natrijevega glukoznega cotransporterja 2 (SGLT2), kot je Invokana.
Vendar vsi ti napredki ne pomenijo veliko ljudi z diabetesom. Kljub boljšim zdravljenjem in zdravljenju manj kot 50 odstotkov tistih s sladkorno boleznijo tipa 2 doživi ustrezen nadzor sladkorja v krvi in lahko še vedno ogroža zapleti za sladkorno bolezen, a ogromno 80 odstotkov ljudi s sladkorno boleznijo tipa 2 doživi zaplete srčnih bolezni.
Že od poznih osemdesetih let so raziskovalci in zdravniki opazili, da veliko ljudi z morbidno debelostjo in sladkorno boleznijo ali osebami z diabetesom, ki prejemajo metabolične ali bariatrične kirurgije, doživljajo trajne izboljšave v nadzoru glikemije in zmanjšajo tveganje za srčno-žilne bolezni. Poleg tega nekateri ljudje, ki prejemajo presnovne kirurgije, izkusijo izločanje izločanja in ne potrebujejo več zdravil! Kljub tem opazkom strokovnjaki niso želeli priporočiti soglasnih priporočil klinične smernice glede kraja kirurškega posega pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2 ... tj. Do zaključka vrhunskega srečanja o diabetesarni kirurgiji (DSS-II) septembra 2015 .
Čeprav se pogosto uporablja izmenično, se bariatrična kirurgija preprosto nanaša na operacijo hujšanja, medtem ko se metabolična kirurgija nanaša na operacijo, ki se izvaja za izboljšanje sladkorne bolezni in bolezni presnove.
V DSS-II so strokovnjaki iz vsega sveta v sodelovanju s 45 vodilnimi zdravstvenimi združenji, vključno s šestimi vodilnimi diabetes organizacijami: Ameriškim združenjem za sladkorno bolezen, Mednarodno zvezo za sladkorno bolezen, kitajskim društvom za sladkorno bolezen, Evropskim združenjem za preučevanje diabetesa Diabetes India in Diabetes UK je pregledal vse razpoložljive dokaze in izdelal preobratna svetovna priporočila v zvezi z vključevanjem kirurških in medicinskih zdravljenj v zdravljenje diabetesa.
Zagotovili so tudi zelo potrebna navodila glede izbire kirurških kandidatov, pa tudi za predhodna in pooperativna priporočila za nadaljnje ukrepanje.
Vrste metabolične kirurgije
Operacija hujšanja je dobila veliko stiskalnic v preteklih letih. Tako verjetno imate kakšno idejo o tem, kaj nekateri od teh postopkov zahtevajo. Kljub temu pa naredimo hiter osvežitev, ki pokriva štiri glavne vrste metabolne kirurgije.
- Roux-en-Y želodčni obvod . Ta postopek je najpogostejši bariatricni postopek, ki se izvaja po vsem svetu. Ta operacija se izvaja laparoskopsko ali z minimalno invazivnimi sredstvi, kar ima za posledico znatno zmanjšanje telesne mase in izboljšanje diabetesa. Roux-en-Y želodčni bypass vključuje ustvarjanje vročine v želodcu iz dela želodca in nato prilepite to majhno vrečko neposredno v črevo in tako zaobiti velik del žrela in črevesja. Skupni učinki te intervencije ne zmanjšujejo samo želodca površino in povzroči večjo sitosti ali občutek polnosti, ampak tudi drastično zmanjša absorpcijo maščob. Bariatricni postopki, ki spremenijo velikost želodca, se imenujejo restriktivni; medtem ko se tisti, ki se zmešajo s črevesjem in spremenijo absorpcijo, imenujejo malabsorpcijski. Več kot 75 odstotkov ljudi s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo s postopkom želodnega obvoda Roux-en-Y, bodo doživeli remisijo. Poleg tega bo več kot 90 odstotkov teh bolnikov doživelo izboljšave pri drugih biomarkerjih bolezni presnove, vključno z zmanjšanjem ravni lipidov (holesterola in trigliceridov). Ljudje, ki prejmejo ta operacija, prav tako zahtevajo prenehanje GERD (zgaga), kot tudi izboljšanje bolečine v sklepih, depresije, neplodnosti, stresne inkontinence, samopodobe in splošne kakovosti življenja.
- Laparoskopska rokavost gastrektomija : Ta sorazmerno nov postopek hitro postaja zelo priljubljen v Združenih državah Amerike. Med tem postopkom kirurgi odstranijo med 75 in 80 odstotkov želodca, medtem ko ostali črevesji ostanejo nedotaknjeni. Strokovnjaki so sprva menili, da je bil ta postopek zgolj omejevalen; vendar nedavne raziskave kažejo, da ta postopek poveča tudi sproščanje inkretinov ali hormonov, ki spodbujajo sproščanje insulina s strani trebušne slinavke. Čeprav je treba opraviti več raziskav o preučevanju prednosti gastrektomije rokavov, se zdi, da je gastrektomija rokavov primerljiva z želodčnim obvodom Roux-en-Y glede na izgubo teže in metabolične učinke, s podobnimi stopnjami odpusta sladkorne bolezni in zmanjšanjem zapletov s sladkorno boleznijo in dejavniki tveganja.
- Laparoskopsko nastavljivo trak : Postopek želodčne zanke vključuje namestitev pasu okoli zgornjega dela želodca, da bi ustvarili majhno vrečko, kar bi povzročilo prejšnjo zasičenost. Ker je trak za želodčni krog veliko manj invaziven kot druge vrste metaboličnih operacij - rokav gastrektomija in Roux-en-Y - traja dlje, da bi povzročili izgubo telesne teže in izboljšanje sladkorne bolezni. Kljub temu pa med 50 in 80 odstotki ljudi, ki prejemajo ta postopek, pride do odpusta sladkorne bolezni. Poleg tega ljudje, ki prejemajo ta postopek, tudi doživljajo zmanjšanje ravni lipidov, čeprav nekoliko nižje od zmanjšanja, ki se kaže pri drugih vrstah metabolnih kirurških posegov.
- Biliopankreatična preusmeritev z dvonadstropnim stikalom (BPD / DS) : ne da bi prišla v gnilobo, prosimo, upoštevajte, da je BPD / DS, kot je verjetno mogoče sklepati iz njenega imena, kompleksen postopek, ki vključuje veliko preureditev črevesja. Ta operacija je tako restriktivna in malabsorptivna in namenjena super debelim osebam (pomislite, da je BMI večji od 50). Najpomembneje je, da ima BPD / DS največjo in najbolj trajnostno raven hujšanja med vsemi metabolnimi operacijami in največjim izboljšanjem profila diabetesa in lipidov. Dejansko so nekatere študije pokazale, da skoraj 100 odstotkov ljudi, ki prejemajo ta postopek, doživljajo remisijo diabetesa! Poleg tega je BPD / DS opazen za močno izboljšanje apneje pri spanju pri bolnikih, ki ga prejemajo. Kljub temu glede na svojo drastično naravo - preureditev in rezanje črevesa predvidljivo povzroča škodljive učinke - ljudje, ki prejemajo ta postopek, imajo večje tveganje za prehranske pomanjkljivosti, od katerih so nekateri nepopolno razumljivi in lahko življenjsko ogrožajo.
V letu 2013 je bilo opravljenih 179.000 operacij izgube teže. Tukaj je razčlenitev:
- 42 odstotkov je bila gastrektomija rokava
- 34 odstotkov so bili želodčni obvoznici
- 14 odstotkov je bil želodčni trak
- 1 odstotek je bil BPD / DS
- 6 odstotkov je bilo popravkov
Nevarnosti
Na splošno je metabolna kirurgija razmeroma varna, še posebej, če jo opravi izkušen kirurg pri bolniku, ki se je pripravil na postopek, in se zavzema za uspešnost postopka. Vendar pa se lahko, kot pri vseh operacijah, tudi po metabolični operaciji pojavi slabe stvari. Tako se metabolična kirurgija še vedno obravnava v drugem linijskem zdravljenju in je namenjena ljudem, ki zdravijo z dieto, vadbo in zdravili.
Tukaj je nekaj neželenih učinkov, povezanih s presnovnim kirurgijo. Upoštevajte, da se ti neželeni učinki razlikujejo glede na specifičen postopek. Roux-en-Y in BPD / DS sta na primer posebej invazivni in lahko povzročita številne od teh neželenih učinkov; medtem ko trak želodnega kroga običajno povzroči veliko manj škodljivih učinkov, ki niso povezani z dejanskim črevesjem.
- Presnovne in prehranske pomanjkljivosti
- Razjede
- Žleza, ki ostane v želodcu, ki vodi do ileusa (obstrukcija crevesja)
- Holelitiaza (žolčni kamni)
- Kriza na mestu reza
- Adhezije (lepljive površine, ki zamašijo in ovirajo črevesje)
- Sindrom dumpiranja
- Odpoved ledvic
- Okužba
- Stenoza
- Erozija traku (s krogom)
- Sprememba v navadah črevesja
- Refluks
Ta seznam nikakor ni izčrpen ali specifičen za katero koli vrsto presnovne operacije. Bodite pozorni na morebitne neželene učinke kirurškega posega, preden začnete s takim postopkom. Poleg tega podrobno razpravljajte o teh neželenih učinkih v podrobnostih s svojim kirurgom in zdravstveno ekipo. Metabolična kirurgija ni zdravilo, ki bo brez posledic pozdravilo vse vaše težave. Namesto tega je uravnotežena odločitev za izboljšanje vašega zdravja.
Kateri bolniki z diabetesom so kandidati za presnovno kirurgijo?
Kot smo že omenili, so strokovnjaki na DSS-II prvič predlagali algoritem zdravljenja za zdravljenje diabetike s kirurškim posegom. Zlasti strokovnjaki priporočajo operacijo pri osebah, ki so le debeli (BMI med 30 in 34,9) s sladkorno boleznijo, ki se ne nadzira niti z oralno zdravili niti z insulinom.
Tukaj so posebna priporočila za zdravljenje ljudi z diabetesom:
- Pri bolnikih z debelostjo razreda III (ITM večji od 40) je priporočljiva metabolična kirurgija, ki ostanejo nenadzorovana s spremembami v načinu življenja (prehrana in telesna vadba) ter z zdravniškim nadzorom (peroralna zdravila in insulin).
- Podobno naj se pri bolnikih z debelostjo razreda II (BMI med 35 in 35,9) priporoča metabolična kirurgija, ki kljub spremembam v načinu življenja in zdravljenju ostanejo nenadzorovani.
- Kot je bilo že omenjeno, je treba pri metabolnih kirurških posegih pretehtati telesne teže (BMI med 30 in 34,9) in ne morejo doseči nadzora nad njihovim diabetesom, kljub spremembam v prehrani in telesni vadbi ter zdravljenju z oralnimi zdravili in insulinom.
Strokovnjaki prav tako priporočajo, da se ti pragovi in omejitve prilagodijo navzdol za azijske ljudi. Treba je opozoriti, da čeprav se lahko kazalci za zdravljenje diabetičnosti z operacijo in količino teže, ki jo ljudje iz različnih etničnih skupin razlikujejo, dejansko izboljšanje sladkorne bolezni in stopnje remisije po operaciji primerjamo med vsemi rasami. Z drugimi besedami, kirurgija podobno koristi ljudem vseh ras na področju izboljšanja sladkorne bolezni in odpusta bolezni.
Na povezani opombi, ker se sladkorna bolezen tipa 2 ne šteje več samo za odrasle in vpliva na naraščajoče in zaskrbljujoče število otrok in mladostnikov, strokovnjaki priporočajo, da se izvedejo nadaljnje raziskave, da se pojasni vloga presnovnih kirurških posegov pri zdravljenju otrok s diabetes. Poleg tega strokovnjaki priporočajo tudi nadaljnje raziskave o tem, ali lahko operacija pomaga zelo debelim ljudem s sladkorno boleznijo tipa 1. Natančneje, pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 1 lahko bariatrična kirurgija olajša boljšo kontrolo glikemije in zmanjša potrebe po insulinu ter zmanjša tveganje za nastanek bolezni srca.
Kako natančno metabolična kirurgija obravnava diabetes?
Mehanizmi, s katerimi metabolizem ali bariatric operacijo zdravijo diabetes, so zapleteni in medsebojno povezani. Resnično, izboljšanje ali odpust sladkorne bolezni zaradi takšne operacije ima veliko opraviti z omejevanjem kalorij in izgubo telesne mase. Vendar pa obstaja verjetnost številnih drugih dejavnikov, ki prispevajo k zdravljenju diabetes, vključno z naslednjim:
- Spremembe v presnovi žolčnih kislin
- Zaznavanje GI trakta in uporaba glukoze
- Izpuščanje z injekcijo (zapomnite si, da incretini spodbujajo sproščanje insulina zaradi trebušne slinavke)
- Možna vloga anti-inkretinov
- Spremembe v črevesni flori (sestava bakterij, ki živijo v črevesju)
Najverjetneje, ti učinki in drugi, ki jih moramo še pojasniti, vplivajo na rezultate izboljšanja sladkorne bolezni in remisije po operaciji. Poleg tega so nekateri od teh mehanizmov odvisni od vrste operacije, ki se izvaja.
Beseda iz
Če ste vi ali vaš ljubljenec diabetes, ki je nenadzorovan zaradi prehrane, vadbe in zdravil, se boste morda želeli pogovoriti o koristih presnove s svojim zdravnikom. Čeprav taka kirurgija nikoli ni prva linija zdravljenja, vam takšen operacijski poseg pomaga preprečiti diabetične zaplete in trpljenje.
Samo zato, ker konvencionalni in neinvazivni ukrepi morda ne zdravijo sladkorne bolezni, to ne pomeni, da je vaša situacija brezupna, ali pa se vaša kakovost življenja nikoli ne izboljša. Upoštevajte, da je presnovna kirurgija običajno varen postopek, ki ima številne koristi za zdravje, vključno z zdravljenjem diabetesa tipa 2. Upoštevajte pa, da je metabolična kirurgija proces, ki zahteva veliko priprave, misli, motivacije in predanosti. Takšen kirurški poseg ni nikoli hiter ali enostaven, zato potrebuje življenjsko dobo namenskega zdravstvenega vzdrževanja in sprejemanje odločitev.
Če imate kakršna koli vprašanja o diabetesu ali operaciji hujšanja, se posvetujte z zdravnikom, da bi razpravljali o vaših skrbih in možnostih.
Viri:
Batterham RL in Cummings DE. Mehanizmi izboljšanja sladkorne bolezni po bariatricni / metabolični operaciji. Diabetes Care 2016 junij; 39 (6): 861-877.
Cefalu WT, Rubino F in Cummings DE. Metabolična kirurgija za sladkorno bolezen tipa 2: spreminjanje krajine oskrbe z diabetesom. Diabetes Care 2016 junij; 39 (6): 857-860.
Ellsmere JC, Jones D in Chen W. Pozni zapleti operacij bariatričnih kirurških posegov. UpToDate 2016.
Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Metabolična kirurgija v algoritmu zdravljenja za sladkorno bolezen tipa 2: skupna izjava mednarodnih organizacij za diabetes. Diabetes Care 2016 junij; 39 (6): 861-877.
Schauer PR, Schirmer B. Kirurško upravljanje debelosti. V: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartzova načela kirurgije, 10e . New York, NY: McGraw-Hill; 2014.