Pretekle pasti do prilagojenih prednostnih nalog
Task Force za preprečevanje preventivnih služb v ZDA - nacionalna vodilna organizacija na področju kliničnih preventivnih storitev - je ponovno potrdila svoj predhodni zaključek o hormonski nadomestni terapiji pri menopavzi za preprečevanje kroničnih bolezni. Delovna skupina je strategijo še enkrat izdala pismen razred "D", ki navaja priporočilo zoper to na podlagi razpoložljivih dokazov.
Z uporabo zelo posebnih in visokih standardov dokazov in obravnavanje vprašanja, ali je mogoče na splošno priporočiti hormonsko nadomestitev (HR) vsem ženskam v menopavzi za preprečevanje bolezni srca, raka, sladkorne bolezni, demence, osteoporoze, in tveganje za prezgodnjo smrt, povezano s katerim koli od teh, je delovna skupina zagotovo upravičena. Odgovor na to vprašanje v razpoložljivih dokazih je: št. Obstaja veliko možnih koristi nadomestitve hormonov, vendar veliko možnih škoduje tudi, in na splošno podatki iz največjih in najboljših randomiziranih preskušanj kažejo na neto koristi.
Toda, čeprav je odgovor Task Force lahko dokaj neizvedljiv, njihovo vprašanje je druga stvar. Ali je sklep o hormonski menopavzi na splošno, za vse ženske na splošno, zanesljiv prevod v dober nasvet za katero koli posebno žensko? Po mojem mnenju ne. In, čeprav zaključek delovne skupine logično sledi dokazom, ki ustrezajo njihovim visokim standardom, se lahko omejitve teh dokazov izpodbijajo.
Številne pomembne ugotovitve še niso bile preučene, podcenjene ali preprosto spregledane v podatkovnem morju.
Štiri pasti
Z vsem spoštovanjem delovne skupine in njihovim zaključkom se strinjam s stališčem kolegov, da obstaja možnost škode v povzetku sodbe proti nadomestitvi hormonov. Menim, da je priporočilo delovne skupine predmet štirih pasti:
1) Lumping Versus Splitting
Kadar razlagate podatke o prebivalstvu, obstajajo neizbežne nevarnosti v dveh nasprotnih smereh: lumping in splitting. Lumping je, ko so zelo raznoliki člani velike skupine vsi obravnavani enako. Razcepljenost je, kadar se upošteva pomen razlike v skupini, na splošno z analizo podskupin.
Ker je naloga delovne skupine izdaja priporočilo, ki se nanaša na širšo populacijo ali večji del tega dela, so nagnjeni k obveznostim lumpinga.
Katere obveznosti? No, njihov zaključek o zamenjavi hormonov temelji predvsem na enem največjem randomiziranem poskusu na to temo - Pobudi za žensko zdravje . Toda to sojenje je vključevalo starejše in mlajše ženske; ženske, ki so začele HR takoj po menopavzi, in tiste, ki so ga začeli že desetletje pozneje; ženske, ki so bile podvržene histerektomiji in so bile zato sposobne vzeti samo estrogen; in ženske z nedotaknjeno maternico, ki so potrebovali kombinacijo estrogena in progesterona.
So vse te različne ženske imele enake rezultate od HR? Daleč od tega. Z kolegi in jaz smo leta 2013 objavili analizo v ameriškem časopisu za javno zdravje , ki temelji na podatkih iz pobude za zdravje žensk, vendar smo se osredotočili na dolgoročne rezultate pri ženskah, ki so se zdravile z histerektomijo in so jemale samo estrogen.
Ko so te ženske začele z estrogensko terapijo okrog ali pred 50. letom starosti, so mediani čas nastanka menopavze občutno zmanjšali tveganje smrtnosti zaradi vseh vzrokov. Naša interpretacija je bila, da za to skupino žensk, številčenje v desetine milijonov v Združenih državah, neuporaba zamenjave estrogena povzroča več deset tisoč prezgodnjih smrti vsakega desetletja. Torej so nevarnosti lumpinga.
2) Baby in Bathwater
Tesno povezana pasti je neuspeh pri ločevanju otroka in kopalne vode na poti do povzetka. Podatki iz samih preskusov, na katerih temelji priporočila delovne skupine, poudarjajo pomen starosti v času zamenjave hormonov, časovnega razporeda glede na nastanek menopavze in ali je treba kombinirati estrogen in progesteron ali ne.
Medtem ko priporočilo vsem ženskam, da bi izkoristili HR, ne bi izsušili kopalne vode, splošno priporočilo proti temu, da otroka ne reši.
3) Newtonov tretji zakon
Slavni tretji zakon gibanja je: za vsako akcijo, enaka in nasprotna reakcija . V preteklem stoletju smo iz prevladujoče zadržanosti o zamenjavi hormonov, razširjenem navdušenju na podlagi opazovalnih poskusov in nazaj na prevladujočo zaostanost na podlagi naključnih poskusov. Medtem ko je vsak takšen nihaj nihala obveščen s trenutnimi informacijami in podatki, je deloma tudi reakcija na predhodno nihanje v nasprotni smeri. Znanstveno mnenje morda ni tako popolnoma nagnjeno k temu preprostemu zakonu o gibanju kot bloku flotsam, vendar pa je moj pogled na to, da tudi to ni povsem nepremožno.
4) Odsotnost dokazov in dokazov o odsotnosti
Visoki standardi za raziskave, ki jih prouči delovna skupina, zagotavljajo, da bodo dokazi, ki jih uporabljajo, dobri. Toda kakšna zagotovila so zagotovljena glede odsotnosti dokazov, ki so ključni za odločitev, ki je v celoti obveščena? Nič, res. Seveda se mora delovna skupina odločiti, ali so razpoložljivi dokazi zadostni za podporo jasnemu zaključku in imajo celo pismen razred, ki označuje, kdaj ni. Vendar pa pregled postopka dokazov zlahka povezuje odsotnost dokazov o dokazih odsotnosti.
Kaj to pomeni v tem posebnem kontekstu je, da je skoraj vse naključno preizkušenih podatkov, ki domnevno obravnavajo "nadomestitev hormonov" na splošno, dejansko omejene na eno specifično, znano slabo razvito različico hormonske zamenjave: uporaba Premarina (oblika estrogena od konjev, ne ljudi) in Provera (medroksiprogesteron acetat, sintetični in visokopojen progesteron). Kombinacija teh je znana kot "Prem / Pro." Ali vemo o teh hormonih, ki nas v celoti obvestijo o vseh drugih? Ne, ne, to je, če so dokazi preprosto odsotni. Delovna skupina je obravnavala te "odsotne dokaze", kot da bi se lahko prepričala, da se ujemajo z mnenjem, da obstajajo zanesljivi dokazi o odsotnosti koristi od nadomestitve hormonov, tudi če se uporabljajo boljše priprave. Preprosto dejstvo je, da v resnici ne vemo.
Odločitev, kaj je pravi za vas
Kot zgoraj omenjene pasti se zdi, da priporočilo delovne skupine ne daje zadostne pozornosti trem glavnim prednostnim nalogam - prednostnim nalogam, ki lahko sami informirajo svoje osebne odločitve:
1) Kaj točno?
Strokovnjaki se v veliki meri strinjajo, da se hormonski pripravki močno razlikujejo po njihovih učinkih. Naključni podatki o preskusih preprosto niso na voljo za večino priprav, ki jih običajno priporočajo strokovnjaki. Čeprav ne moremo zagotovo vedeti, da alternativne priprave pomenijo odločilno zmanjšanje tveganja kronične bolezni, ko Prem / Pro ne, preizkusi Prem / Pro ne morejo izključiti take koristi. Tudi v razpoložljivih podatkih so učinki estrogena in progesterona v primerjavi z estrogenom izrazito različni.
2) Točno Ko?
Učinki hormonske zamenjave se izrazito razlikujejo glede na časovni razpored. Uporaba mlajših žensk v času menopavze daje veliko več koristi in manj tveganja kot kasnejša uporaba. Velike randomizirane preizkuse so navadno vključevale poznejšo uporabo, medtem ko so podatke iz teh skupin skupaj.
3) Točno kdo?
Ženske, ki so doživele histerektomijo, lahko vzamejo estrogen brez progesterona. Čim prej je pojav menopavze, večja je očitna možna korist nadomestitve hormonov. Neto učinek na osebno tveganje se verjetno spreminja s svojo družinsko anamnezo in profilom tveganja. Medtem ko je delovna skupina dolžna zagotoviti smernice na ravni prebivalstva, je to problematično, če je najboljši pristop k preprečevanju zelo osebno prilagojen. To je sam zaključek, ki so ga dosegle vodilne organizacije, namenjene zdravju žensk, in posebno vprašanje tveganj, povezanih z menopavzo.
Končno, HR se pogosto uporablja za zdravljenje simptomov, ne pa za zmanjšanje tveganja kronične bolezni. Priporočena priporočila proti uporabi HR-ja za njo bi lahko nenamerno in neprimerno govorila tako ženske kot njihove zdravnike zaradi uporabe druge. Medtem ko HR ne zmanjša tveganja za kronično obolenje žensk v celoti, to še ne poveča veliko; gre samo za "pranje". Nekatera tveganja se povečajo, drugi pa se spuščajo. Kratkoročna uporaba VP za lajšanje simptomov menopavze je še vedno izvedljiva, razumna in na splošno majhna možnost.
Odprtje od vsega tega je, da medtem ko je delovna skupina ustvarila zanesljiv in dokaz, ki temelji na dokazih, na določeno vprašanje o ženskah na splošno, to vprašanje morda ni primerno za vse ženske, še posebej. Za vse je priporočljivo opiranje na načine življenjskega sloga, da se zmanjša tveganje za kronično bolezen, vendar se lahko za nekatere priporoča tudi HR. Najboljši način za optimizacijo prilagojenega odgovora je, da vpraša svojega zdravnika o tem, kaj je smiselno ne za prebivalstvo, ampak za vas.