Včasih boste zmagali in vaš zdravstveni načrt mora plačati vse ali del vaše zahteve
Morda se boste sprožili zoper zavrnitev zahtevka za zdravstveno zavarovanje, če uporabljate zdravstveno storitev. Na srečo so na voljo poti za izpodbijanje odklonil zahtevkov, vključno s pomočjo vlade v številnih državah.
Ponavadi je vredno spopasti z zanikanjem. Včasih se vam zavarovatelj preda in plača vaš zahtevek, da se izognete stroškom obravnave pritožbe.
Včasih bodo vaši protesti odkrili in odpravili napako, ki jo je zavarovalnica naredila. In pogosto bo kombinacija obeh povzročila vsaj delno plačilo.
Preprečevanje
Najboljši način za preprečevanje težav s trditvami je preprečiti spor na prvem mestu.
To bo trajalo malo dela z vašim delom: morate prebrati svojo politiko in razumeti, kaj pokriva - in ne pokriva - preden dobite zdravljenje. Bodite pozorni na postopke in postopke, ki zahtevajo predhodno odobritev vašega zavarovatelja. Če ne prejmete predhodne odobritve, vaša oskrba morda ni zajeta.
Opozorite svojega zdravnika o tem, kaj je zajeto v vaši politiki in se prepričajte, da ve, kdaj je potrebno predhodno odobritev. Vaš zdravnik se ukvarja s številnimi bolniki in zdravstvenimi zavarovalnicami, zato ne morete pričakovati, da bo znana s svojim zdravstvenim načrtom, kot je z vašo zdravstveno anamnezo.
Če ste vpisani v PPO ali HMO, se prepričajte, da razumete pravilnik svojega zdravstvenega načrta o uporabi ponudnikov omrežja.
Če ste v HMO, vam ne bodo zajete nobene zdravstvene storitve zunaj omrežja HMO, razen če boste potrebovali nekakšen postopek, ki v omrežju ni na voljo. Za takšne storitve boste morali pridobiti predhodno odobritev HMO . Enako velja za vašo PPO, verjetno lahko greste izven omrežja, vendar boste imeli znatne stroške , ki ne bodo presegli stroškov .
Če je v vašem pravilniku kaj neobičajnega, pokličite službo za stranke v vašem zdravstvenem načrtu in prosite za razlago.
Ko vložite zahtevek ali ste zaprosili za predhodno odobritev zdravljenja, hranite vse zapise - račune ponudnikov, pojasnila o obvestilih o ugodnostih od vašega zavarovatelja in vse druge korespondence - v mapo ali papirju, obložene skupaj, tako da jih lahko pregledate na kratko, če se pojavi potreba.
Če je vaša zahteva zavrnjena
Začnite tako, da pregledate svojo dokumentacijo. Nato pokličite linijo za pomoč uporabnikom svojega zdravstvenega načrta. Pogosto se lahko na tej ravni razjasnijo napačne zavrnitve. Bodite pozorni na vse telefonske pogovore, vključno z datumom in časom klica, z imeni ljudi, s katerimi pogovarjate, in s tem, kar je bilo razpravljano.
Formalne pritožbe
Če govorite s predstavnikom za stranke, ne bo delovalo, boste morda morali stopiti v formalno pisno pritožbo.
Vaša zavarovalna polica bo opisala dokumentacijo, ki jo potrebujete za zdravstveni načrt. Pričakujete lahko veliko informacij v pisni obliki, vključno s kopijami računov, imenom svojega zdravstvenega delavca, naslovom in telefonsko številko ter izjavo zdravnika o tem, zakaj je bilo vaše zdravljenje potrebno ali bo potrebno.
Številni zdravstveni načrti imajo več korakov v pritožbenem postopku. Če je vaša prvotna pritožba zavrnjena, boste verjetno imeli dodatne pritožbe. Celoten pritožbeni postopek bi moral biti opisan v knjižici o koristih, ki ste jo prejeli iz svojega zdravstvenega načrta.
Neodvisni pregledi
V mnogih državah lahko zaprosite državnega urada za zavarovalniško komisijo, da opravi neodvisen pregled vašega spora. Ta korak se ponavadi sprejme, ko najprej preidete v notranji pritožbeni postopek svojega zdravstvenega načrta.
Če želite izvedeti o neodvisnem pregledu, si oglejte knjižico o koristih zdravstvenega načrta (včasih imenovana tudi "Dokaz o pokritju"), ki mora v nekaterih državah obvestiti člane zdravstvenega načrta o možnostih pritožb zunaj zdravstvenega načrta.
Pomemben vir je tudi zavarovalni oddelek ali agencija vaše države.
Arbitraža
Nekateri zdravstveni načrti ponujajo arbitražo, v kateri neodvisna tretja stranka pregleda spor in priporoča izid. Odločitev arbitra je zavezujoča, odvisna od države in zdravstvenega načrta.
Če je arbitraža ponujena po zdravstvenem načrtu, ki ga zagotavlja delodajalec, zvezni zakon pravi, da ga ne morete zaračunati za uporabo.
Bodite organizirani in obstojni
Več podatkov, ki jih imate, večja je verjetnost, da boste osvojili svojo pritožbo za zavrnitev zahtevkov. Ustvarite papirno sled, tako da upoštevate naslednje:
- vaša zdravstvena zavarovanja
- kopije zavrnjenih pisem iz vašega zdravstvenega načrta
- kopije kakršne koli korespondence med vami in vašim zdravstvenim načrtom ali med vašim zdravstvenim delavcem (kot je vaš zdravnik, bolnišnica ali laboratorij) in vaš zdravstveni načrt
- podrobne zabeležke pogovorov z vašim zdravstvenim načrtom
- kopije korespondence z državnim zavarovalnim oddelkom
Če dobite zdravstveno zavarovanje prek svojega delodajalca, se morate pogovoriti o vaši situaciji s škodami pri upravitelju zaslužka vašega podjetja, ki ima morda nekaj vzvoda z vašim zdravstvenim načrtom.
Več informacij
Fundacija Kaiser Family ponuja pregled zunanjega pregleda za vsako državo.
Več informacij lahko dobite tudi na oddelku za zdravstveno zavarovanje države.
Ta članek je bil soavtor David Fisher, samostojni pisatelj iz Benda Ore. Poleg pisanja in urejanja je delal kot finančni svetovalec in imel licence za zavarovanje v več državah.