Kateri neželeni učinki bo vaš zdravnik iskal?
Kot vsaka terapija obstaja tudi navzgor in negativna stran. Na glavo je, da se imunoterapija uporablja za izboljšanje napovedi nekaterih vrst raka, kot so napredni nedrobnocelični pljučni rak, melanom, rak ledvic, rak debelega črevesa in Hodgkinov limfom. Z drugimi besedami, ljudem je dana druga priložnost, da živijo dlje in bolj udobno življenje - pojav, ki se dobesedno spreminja v obraz zdravljenja raka.
Seveda se odkritje imunoterapije šele začenja, in to je zdaj razvijajoče se in izjemno razburljivo področje raziskav in skrbi za raka.
S tem, ker se vedno več ljudi zdravi z imunoterapijo, zlasti z zaviralci kontrolne točke (ipilimumab, nivolumab in pembrolizumab), zdravniki opažajo edinstvene težave, ki lahko nastanejo zaradi uporabe teh novih zdravil.
Pregled inhibitorjev kontrolnih točk
Da bi razumeli neželene učinke ali toksičnost zaviralcev kontrolne točke , je pomembno razumeti, kako deluje ta vrsta imunoterapije.
Na kratko, imunske kontrolne točke običajno ležijo na površini celic imunskega sistema (imenovane T celice). Te molekule kontrolne točke delujejo skozi kompleksno signalizacijsko pot, s katero preprečijo, da bi T-celice osebe napadale zdrave celice - samo slabe, tuje celice (na primer celice, okužene z virusom).
Na žalost so rakave celice zavajajoče, ker izdelujejo in izražajo lastne molekule kontrolne točke, zato vaše telo ne napada malignih tumorjev, kot bi si mislili.
Znanstveniki pa so se borili z ustvarjanjem terapij, ki blokirajo te kontrolne točke, ki se nahajajo na rakavih celicah, v upanju, da zdaj imunski sistem telesa prepozna rak kot tuje, sprožijo napad in ga očistijo.
Toksičnost inhibitorjev kontrolne točke
Seveda se lahko pojavijo težave, če se imunski sistem človeka precej zmede in poleg napadov slabih rakavih celic napada tudi normalne, zdrave celice.
Z drugimi besedami, z uporabo teh zaviralcev kontrolne točke lahko pride do hudega vnetja, poškodb organov in avtoimunskih bolezni.
Pravzaprav raziskave kažejo, da se te toksičnosti, imunski povezani neželeni dogodki, po zdravljenju z inhibitorjem kontrolne točke ipilimumab pojavijo pri 85% ljudi. Pojavijo se pri 70% ljudi po zdravljenju z zaviralci kontrolne točke nivolumab ali pembrolizumabom.
Poleg tega ipilimumab zavira imunsko kontrolno točko CTLA-4 (citotoksični T-limfocitni protein 4) in je bil uporabljen za zdravljenje melanoma .
Nivolumab in pembrolizumab so bili ciljni PD-1 (programirani smrtni receptor-1) in so bili uporabljeni za zdravljenje raka, kot so melanom, ledvični celični rak, nedrobnocelični pljučni rak in Hodgkinov limfom.
Če se vrnemo k toksičnosti, so glavni ciljni sistemi, ki jih ti zaviralci kontrolne točke "napačno" napadajo v telesu koža, prebavni trakt, jetra in endokrine sisteme.
Kožne toksičnosti
Težave s kožo so najpogostejši neželeni dogodki, povezani z imunskim sistemom, povezani z jemanjem kontrolne točke, in se prav tako pojavijo najprej pri zdravljenju.
Primeri težav s kožo so izpuščaj, srbenje, alopecija (izguba las) in vitiligo .
Lahko se pojavijo tudi težave z usti, kot so suha usta in ustni mukozitis (če se pojavijo razjede v ustih).
Zdravljenje izpuščaja običajno pomeni uporabo topikalne kortikosteroidne smetane. Čeprav je izpuščaj hujši, je včasih potreben ustni kortikosteroid. Uporaba sesalnega antihistamina, kot je Benadryl (difenhidramin), je lahko koristna za srbenje.
Redko, če je izpuščaj hujši, kar pomeni, da pokriva več kot 30 odstotkov telesa, bo oseba verjetno potrebovala steroide, ki se dajo skozi veno (intravenozno), nato pa zožijo oralni steroidi.
Prav tako je pomembno opozoriti, da so pri ljudeh, ki jemljejo inhibitorja kontrolne točke, redko poročali o zelo hudih izpuščajih, kot sta Stevens-Johnsonov sindrom .
Zato vas ali vašega zdravnika za zdravje raka skrbno spremljate med jemanjem imunoterapije in takoj opazite dermatologa, če vaš izpuščaj izgleda zaskrbljujoče (na primer, če tvori pretisne omote) ali če ne dobivate olajšave s preprostimi ukrepi kot kortikosteroidna krema.
Toksičnosti v prebavnem traktu
Driska in kolitis, ki povzročata bolečine v trebuhu in včasih kri v blatu, sta dve črevesni problemi, ki se lahko pojavijo kot posledica zaviranja kontrolne točke. Če se ti učinki pojavijo, se pojavijo navadno šest tednov ali kasneje po začetku imunoterapije.
Kljub temu se zdi, da so ti neželeni učinki pogostejši pri tistih, ki prejemajo protitelesa proti CTLA-4 (na primer ipilimumab za napredni melanom) v primerjavi s tistimi, ki prejemajo inhibitorje PD-1 (na primer, nivolumab za napredne skvamozne celice, celični pljučni rak).
Zdravljenje blage in zgodnje diareje vključuje veliko vnosa tekočine, antidijarne prehrane in morda protidirektnih zdravil, kot je Imodium (loperamid). Ampak, če driska traja več kot dva ali tri dni, kljub tem preprostim zdravilom ali če je driska hujša (štiri ali več gibov črevesja na dan več kot običajno), bo opravljena temeljita ocena za nadaljnjo oceno podobne diareje, če okužba je krivec in ne droga.
Če je okužba izključena in vzrok velja za zdravljenje, so potrebni kortikosteroidi, včasih pa so potrebna še močnejša zdravila, ki zavirajo imunski sistem, kot je Remicade (infliksimab).
Eden od glavnih življenjsko nevarnih, čeprav nenavadnih, zapletov kolitisa, ki jih zdravniki skrbijo, je perforacija v črevesju (kjer luknja v steni črevesja nastane zaradi hudega vnetja).
Jetirne toksičnosti
Zaviralci kontrolne točke lahko privedejo do zvišanja vrednosti jetrnih encimov, kar kaže na vnetje jeter. Ta zvišanja se običajno pojavijo približno dva do tri mesece po začetku zdravljenja.
Ponavadi bo zdravnik spremljal vaše preiskave krvi jeter , še posebej pred vsakim odmerkom imunoterapije, in če se povečajo encimi, bo opravljeno delo, da se ugotovi, ali je vzrok povezan z imunoterapijo ali kaj drugega (na primer z drugim zdravilom ali virusna okužba).
Kot drugi imunski povezani škodljivi učinki, če se vzrok ugotovi, da je povezan z imunoterapijo, bodo predpisani kortikosteroidi. Če je toksičnost jeter huda, je morda treba zdravljenje z imunoterapijo popolnoma ustaviti.
Toksičnost endokrinega sistema
Neželeni učinki, povezani z imunskim sistemom, se lahko pojavijo v endokrinem sistemu telesa, ki vključuje hipofizno žlezo, ščitnico in nadledvične žleze. V povprečju se simptomi pojavijo približno devet tednov po začetku zdravljenja in lahko vključujejo:
- Utrujenost
- Slabost
- Slabost
- Zmedenost
- Glavobol
- Izguba apetita
- Vizualne težave
- Zvišana telesna temperatura
Eden najpogostejših endokrinih škodljivih učinkov je hipotiroidizem , ki je takrat, ko oseba razvije premalo ščitnico.
Poročali so tudi o čezmerni ščitnici, imenovani hipertiroidizem. Oba pogoja lahko upravlja endokrinolog in jih diagnosticirajo s krvnimi preiskavami, predvsem s krvnim testom za ščitnico (TSH). Hipotiroidizem zahteva zdravljenje s ščitničnim hormonom, imenovano Synthroid (levothyroxine).
Poleg hipotiroidizma se lahko pojavijo še en pogosti endokrinski problem, ki se lahko razvije kot posledica prevzema kontrolne točke, ki zavira imunoterapijo, hipofizitis, kar je vnetje hipofize, ki se imenuje glavna žleza, ker sprosti številne hormone v telo.
Hipofizitis lahko povzroči utrujenost, glavobol in krvni testi pa razkrivajo več nizkih ravni hormonov. Preskusi slikanja lahko kažejo tudi otekanje hipofize. Če odkrijemo dovolj hitro, lahko visoki odmerki kortikosteroidov zmanjšajo vnetje dovolj, da se prepreči potreba po dolgoročnih zdravilih za nadomestitev hormonov.
Če se pojavijo nadledvične žleze, lahko oseba razvije nizek krvni tlak, dehidracijo in težave z elektrolitami, kot so visoke ravni kalija in nizke ravni natrija v krvnem obtoku. To je nujna medicinska pomoč in zahteva, da se oseba hospitalizira in prejme kortikosteroide.
Nazadnje, sladkorna bolezen novega tipa 1 redko povezana z jemanjem zaviralca PD-1. Zato zdravniki pri začetku zdravljenja pogosto preverjajo ravni glukoze (sladkorja v krvnem obtoku).
Redke toksičnosti
Imunoterapija lahko sproži tudi vnetje v pljučih, kar se imenuje pneumonitis, čeprav je v primerjavi z zgoraj omenjenimi toksičnimi učinki redek. Ta neželeni učinek je še posebej zaskrbljujoč pri ljudeh z napredovalim pljučnim rakom, ki se zdravijo z imunoterapijo, saj je njihova funkcija pljuč že prizadeta zaradi raka. Lahko povzroči simptome, kot so kašelj ali težave z dihanjem.
Medtem ko je navadno občasni škodljivi učinek, je pnevmonitis lahko smrtno nevaren. Če sumite, bo vaš zdravnik izključil druge vzroke za vnetje pljuč, kot so okužba pljuč (imenovana pljučnica) ali napredovanje raka. Zdravnik bo običajno naročil CT skeniranje prsnega koša, da bi pomagal pri diagnozi.
Zdravljenje pogosto vključuje ustavitev imunoterapije v določenem časovnem obdobju, medtem ko oseba spremlja pljuča. Pogosto se dajejo tudi kortikosteroidi, v hudih primerih pa je lahko potreben imunosupresiv, kot je zdravilo Remicade (infliksimab), če se oseba s steroidi ne izboljša.
Nazadnje so poročali tudi o drugih neželenih učinkih, povezanih z redkimi imunskimi težavami, kot so težave z živčevjem ali očmi. V tem primeru vam bo vaš zdravnik o tem obvestil strokovnjaka, nevrologa ali oftalmologa za pravilno diagnozo in načrt zdravljenja.
Beseda iz
Če vi ali vaš ljubljenec jemljete inhibitorja kontrolne točke, je dobro poznati različne toksične učinke, povezane z njo, saj so edinstveni od tistih, povezanih s tradicionalnimi kemoterapijami.
Z drugimi besedami, subtilni znaki in simptomi teh neželenih učinkov so nekoliko noveli tudi za zdravnike raka. Kljub temu jih ne bojte. Namesto tega se izobražujte in opozorite, saj bodo mnogi rešeni, če bodo takoj prepoznani.
> Viri:
> Kroschinsky F et al. Nova zdravila, nove toksičnosti: hudi neželeni učinki sodobnega ciljnega in imunoterapije raka in njihovega upravljanja. Crit Care. 2017; 21: 89.
> Linardou H, Gogas H. Zdravljenje toksičnosti imunoterapije pri bolnikih z metastatskim melanomom. Ann Transl Med . 2016 Jul; 4 (14): 272.
> Michot JM et al. Neželeni dogodki, povezani z imunskim sistemom, z blokado imunskega kontrolnega toka: celovit pregled. Eur J raka . 2016 februar; 54: 139-48.
> Postow M, Wolchok J. Toksičnosti, povezane z imunoterapijo inhibitorja kontrolne točke. V: UpToDate, Atkins MB (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
> Villadolid J, Amin A. Zaviralci imunskih kontrolnih točk v klinični praksi: posodobitev o obvladovanju imunske toksičnosti. Transl. Pljučni rak Res . 2015 okt, 4 (5): 560-75.