Tranzitni pečat je težji, kot izgleda.
Ena od največjih nejasnosti v nujnem zdravljenju simptomatske bradikardije je nagnjenost k preskakanju uporabe atropina in skok naravnost na zunanji pečat. To je skupna izbira med zdravniki . Razmišljanje je, da atropin povzroči tako povečano povpraševanje po kisiku, da povzroča prevelik pritisk na srčno mišico in da lahko privede do miokardnega infarkta .
Namesto, razmišljanje gre, uporabite transkutano pečenje za povečanje srčnega utripa brez slabih učinkov atropina.
Brez razprave o tem, ali je to ustrezna izbira ali ne, je pomembno, da prepoznamo pasti uporabe zunanjih transkutanih pejsingov. To je daleč od zdravilišča. To je postopek visoke acnosti, nizke frekvence, ki prinaša več kot svoj delež zmede v nujnih primerih. Za pravilno pacientovo bolnišnico pri simptomatski bradikardiji se morate prepričati, da v celoti razume mehaniko in klinično uporabo zunanjega transkutanega srčnega spodbujevalnika.
Zgodovina Pacinga
Najprej so bili spodbujevalci približno toliko časa, kolikor je bilo človeško srce. Na voljo je s svojimi naravnimi srčnimi spodbujevalniki , vsaka srčna mišična celica pa lahko po potrebi izpolni to vlogo, vendar pa je uporaba elektrike za sprožanje srčnega krčenja okoli konca 17. stoletja, čeprav na žabah.
Terapevtski spodbujevalci so dosegli klinični prizor sredi 1900 in od takrat postajajo manjši in pametnejši. Obstajajo vsadljivi spodbujevalniki, ki se uporabljajo za bolnike s kroničnimi srčnimi aritmijami. Uporabo transkutanih zunanjih spodbujevalnikov, ki uporabljajo elektrode, vgrajene v lepilne obliže, so bile uporabljene v bolnišnici in zunaj bolnišnice od leta 1985.
Stroj
Obstaja več blagovnih znamk in modelov transkutanih zunanjih spodbujevalnikov, vendar vsi sledijo enaki osnovni zasnovi. Srčni monitor z vsaj enim osnovnim kontinuiranim elektrokardiogramom (EKG) z enim pogledom je seznanjen s srčnim spodbujevalnikom, ki je opremljen z dvema elektrodama. Elektrode so navadno vgrajene v enkratno uporabo, predelirne lepilne blazinice. V večini sodobnih modelov se del srca in blazinice dvakrat definira .
Večina jih ima tudi tiskalnik za zapis bolnikovega EKG ritma in morebitnih poskusov, da bi ga hitreje ali defibrilirali. Mnoge naprave so sposobne za spremljanje drugih vitalnih znakov, kot so neinvazivni krvni tlak (NIBP), pulzna oksimetrija , končna plimovanja, itd. Obstajajo nekateri triki, ki jih lahko uporabimo s temi drugimi vitalnimi znaki, ki pomagajo prepoznati pravilen pečat. Več o tem kasneje.
Transakutni srčni spodbujevalniki imajo dve spremenljivki, ki jih mora skrbnik skrbeti: moč električnega impulza in hitrost impulzov na minuto. Stopnja je precej samoumevna. To je zdravljenje simptomatske bradikardije, zato mora biti nastavitev stopnje hitrejša od pacientove aritmije. Običajno posnamemo za približno 80 minut na minuto. To se razlikuje glede na lokalno, zato se prepričajte, da z zdravniškim vodjo preverite navodila za ustrezno hitrost pečenja.
Električna impulzna moč se izmeri v milliamperesih ( milliamps za tiste, ki vedo). Potrebuje minimalno količino energije, da bi prekinil pacientov prag, da bi sprožil krčenje. Ta prag je drugačen za vsakega pacienta, najpogostejša napaka pri uporabi transkutanega srčnega spodbujevalnika pa ni dovolj visoka energija. Če želite stvari še bolj zapletene, obstajajo različni pragovi za pot v srce in dejansko srčno mišico, kar pomeni, da lahko EKG deluje tako, kot da deluje srčni spodbujevalnik, a se srčna mišica dejansko ne odziva.
Namestitev naprave
Vsak model je drugačen in resnično je pomembno, da vsak skrbnik preživi čas, da se seznani z napravo, ki jo bo uporabljala na terenu. To pomeni, da so postopki zelo podobni med več blagovnimi znamkami.
Podložke morajo biti pritrjene skupaj z nadzornimi elektrodami. Ko so bili transkutani srčni spodbujevalniki in defibrilatorji ločene naprave, je bilo treba v primeru srčnega zastoja postaviti blokatorje z defibrilatorjev, kar je legitimna skrb pri igranju s srčnim srčnim sistemom pacienta. Zdaj, ko se večina transkutanih srčnih spodbujevalnikov dvakrat definira kot defibrilatorji, so obliži pogosto enaki za obe uporabi. Spet sledite navodilom proizvajalca.
Bolnik mora biti povezan s srčnim monitorjem. To je pomembno. Za tiste, ki poznajo način delovanja večine ročnih kardialnih defibrilatorjev, je pogosta napaka domnevati, da bodo elektrodi srčnega spodbujevalnika (pacer blazinice) lahko tudi spremljali bolnikovo srčni ritem. Tako delujejo defibrilatorji, vendar defibrilatorji prinašajo en sam šok in se nato vrnejo k spremljanju ritma. Tranzutalni srčni spodbujevalnik stalno daje impulze in nima nikakršne možnosti za spremljanje ničesar skozi blazinice.
Poskrbite, da bo monitor ECG nastavljen tako, da bo prebiral vodnik skozi nadzorne elektrode, ne pa preko blokatorjev. Ker kombinacija defibrilator / spodbujevalec uporablja iste popravke za oba električna terapija, je zelo enostavno nastaviti to napačno. Če je nastavljeno za branje skozi blazinice, veliko naprav preprosto ne bo delovalo, ko se bo poskusil pejsing.
Pacing Patient
Ko je naprava pravilno nameščena in aktivirana, poiščite pikerske konice v sledenju EKG. Ko imamo to, je čas, da pacient pace:
- Nastavite hitrost do želenih utripov na minuto. Večina naprav je privzeta s hitrostjo med 70 in 80, vendar stopnja nastavi skrbnik.
- Povečajte raven energije, dokler impulzi ne sprožijo kompleksa QRS, kar je znano kot zajemanje . Nadzornik EKG bo pokazal trden koniček za vsak impulz in ko bo vsakega koničastega QRS kompleksa takoj sledil, se doseže ujemanje (glej sliko zgoraj).
- Občutite radialni impulz. Za vsak kompleks QRS mora biti radialni impulz, ali ta stvar ne pomaga. Če bolnik radialni impulz ne izvaja perfuzije, je krvni tlak še vedno prenizek, da bi bil lahko trajnosten.
- Pretakajte energijo 10 milijonov mimo točke zajemanja. S tem se zmanjša verjetnost, da bo v prihodnosti izgubila zajetje.
Ko srčni spodbujevalnik deluje in bolnikovo stanje izboljša, upoštevajte sedacijo. Ta stvar boli kot nora. Z vsakim impulzom bo prišlo do skrčenja skeletne mišice stene prsnega koša. Pacient lahko to prenaša nekaj minut, vendar ne predolgo. Če se to uporablja na terenu, je treba bolnika še vedno prevažati v bolnišnico, preden se lahko nekaj bolj invazivnega (in manj bolečega) zamenja čezkožni srčni spodbujevalnik.
Pasti transkutanega pečenja
Tri besede: Capture! Ujemi! Ujemi! Najpogostejša napaka, ki sem jo priča v zunajbolnišničnem transkutanem srčnem spodbujevalniku, je neuspeh pri zajemanju. Največji razlog je napačna preučitev EKG in verovanje, da je prišlo do zajemanja.
Ko se zdi, da pikera pike treseta tik pred kompleksi QRS, se lahko zdi, da pripomoček pomaga (glejte sliko zgoraj). Da bi se izognili tej napaki, je nekaj kazalcev:
- Primerjajte predhodni ritem s tistimi, za katere skrbnik verjame, da je "ritem". Resnično zajemanje bo pokazalo različno nastanek kompleksa QRS, ker je žarišče impulza prihaja iz drugačnega mesta (ogromen obliž na prsih, ki je tako velik kot srce, namesto neke natančne lokacije vzdolž poti srčne prevodnosti). Če se oblikovanje QRS ni spremenilo, je ujetje zelo malo verjetno.
- Če je število pikerjev večje od kompleksov QRS, še nismo dosegli zajetja. Na zgornji sliki so trije konici, toda samo dve QRS kompleksi v delu traku brez zajemanja.
- Če so pikerske konice na variabilnih razdaljah od kompleksov QRS, ne zajemajo.
- Če je energija za odraslega bolnika manj kot 40 miligramov, je malo verjetno, da se lahko ujame. Večina bolnikov ima prag nad to stopnjo. Obrnite se na zarezo. Večina naprav povečuje energijo v petih ali desetih miligramskih korakih.
QRS za vsako konico; eureka! Ujeli smo!
Ne tako hitro ... ali imava utrip s tem? Električno zajemanje je opredeljeno na EKG, fizični zajem pa se ocenjuje z vitalnimi znaki. Druga najpogostejša napaka, ki jo vidim, je neizpolnjevanje fizičnega zajetja. Poiščite te znake:
- Najboljši pokazatelj je radialni impulz za vsak QRS. To pove skrbniku, da vsako srčno krčenje doseže sistolični krvni tlak vsaj 80-90 mmHg.
- Hack za težke paciente je opazovati valovno obliko impulzne oksimetrije. Če se valovna oblika ujema s hitrostjo QRS, ki mora biti hitrost, ki je nastavljena na napravi, ali pa nismo zares zajeti, potem vemo, da se srce pogaja z vsakim QRS. Krvni tlak preverite, ali je pritisk trajnosten. Če je nizka, lahko odpravi težave s tekočim bolusom. Bodite prepričani, da se posvetujete z medicinsko smerjo.
Izogibajte se uporabi karotidnega impulza kot indikatorja fizičnega zajemanja. Zaradi kontraktov skeletnih mišic, ki se pojavijo s transkutano stimulacijo, je težko prepoznati karotidne impulze. Oni so tam, vendar morda ne tako hitro kot pacer, kar je celoten razlog za preverjanje pulza na prvem mestu.
Nazadnje, zdravljenje bolečine. Obstaja vsaj en primer pacientov, ki vzdržujejo opekline iz pacer blazinic, in pacienti se skoraj vsesplošno pritožujejo zaradi bolečine pri stimulaciji skeletnih mišic s transkutano pečenjem.
> Viri:
> Bocka, J. (1989). Zunanji transkutani srčni spodbujevalniki. Annals of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Opekli, da bi bili živi: komplikacija transkutane srčne stimulacije. Kritična nega , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x