Prizadevanje za odpravo pozne strdne tromboze
Nova tehnologija stentov se razvija z vrtoglavim tempom. Tudi kardiologi imajo morda težave pri vzdrževanju. Tukaj je hitri primer na novejših vrstah stentov v razvoju, in zakaj so potrebni izboljšani stenti.
Kaj naj stent naredijo?
Celoten namen stentov je pomagati preprečiti restenozo v koronarni arteriji (ali kateri koli arteriji) po angioplastiki aterosklerotične plošče .
Z angioplastiko se balonski kateter prenese čez območje obstrukcije v arteriji, balon pa je napihnjen, da zmehča ploščo in lajša blokado. Stent je kovinski oder, ki se uporablja v času balonske inflacije, ki daje mehansko podporo, in pomaga ohranjati novo obdelano arterijo odprto.
Zgodnji razvoj tehnologije s stentom
Ko so bili stentovi prvič uporabljeni, so bili uspešni pri zmanjševanju tveganja restenoze po angioplastiki za približno polovico, od približno 20% do približno 10% v 12 mesecih po postopku. (Restenoza, če se pojavi, običajno pride v roku enega leta.)
V prizadevanju, da bi še bolj zmanjšali stopnjo restenoze, so razvijalci stentov začeli pokrivati golo kovinske stente s polimernimi sredstvi, ki vsebujejo zdravila, katerih cilj je preprečiti rast tkiva na mestu stenta. Ti stentovi se imenujejo stentovi za eluiranje drog, ali DES. (Izvirni stentovi, obloženi brez zdravil, so bili, nasprotno, znani kot goli kovinski stentovi ali BMS.) DES so razvili z uporabo številnih zdravil, predvsem paklitaksela, everolimusa ali zotarolimusa.
DES so bili dokaj uspešni pri zmanjševanju stopnje restenoze na približno 5-6% v enem letu. Vendar pa je v nekaj letih, ko je DES postal "zlati standard" terapije s stentom, prišlo do novega problema - pozne tromboze.
Problem pozne tromboze
Stentna tromboza je tvorba krvnega strdka v arteriji na mestu stenta.
Tromboza se razlikuje od restenoze, kar je regeneracija tkiva. Restenoza je gotovo problem, vendar vsaj, ko se pojavi, se pojavlja postopoma, tako da je ponavadi čas za zdravljenje. V nasprotju s tem se stentna tromboza pojavlja nenadoma, brez opozorila. Stentna tromboza pogosto vodi do popolne priložnosti arterije in s tem povzroči miokardni infarkt (srčni napad) ali nenadno smrt .
Problem zgodnje tromboze (krvni strdek, ki se pojavlja v dnevih do tednov po stentiranju) je bil prepoznan že v zelo zgodnjih dneh strjevanja in je bil uspešno rešen z uporabo močne anti-trombocitne terapije nekaj mesecev po stentiranju. Zdi se, da je z uporabo BMS ta pristop zadosten.
Vendar pa je v nekaj letih po široki uporabi DES prišlo do odkritja problema pozne strdne tromboze, to je nenadne tromboze na mestu stenta, ki se pojavi po letu ali dveh po postopku. Tromboza pozne stente je prav tako katastrofalna kot tromboza pri starejših stentih. Da bi zmanjšali tveganje, kardiologi zdaj predpisujejo zdravljenje z anti-trombocitom vsaj eno leto po stentiranju in, če je mogoče, veliko več (morda za vedno).
Ker uporaba močnih zdravil proti trombocitovam sama nosi tveganje, je problem pozne strdne tromboze povzročil stent programerje v prizadevanju, da bi oblikovali novo vrsto stentov, ki odpravlja ali vsaj zmanjša ta problem.
Nove tehnologije za stent
Vodilna teorija o tem, zakaj DES lahko povzroči pozno stentno trombozo (ker DES ponavadi ne povzroča tega problema) se osredotoča na polimerni premaz, ki se uporablja na teh stentih. Namen polimerne obloge je, da drži zdravilo na mestu in ga sprosti postopoma v obdobju tednov ali mesecev, da bi preprečil rast tkiva in restenozo. Ko je zdravilo sproščeno, polimer ni namenjen nobenemu nadaljnjemu namenu.
Raziskovalci zdaj verjamejo, da lahko polimerni premazi na DES sami povečajo vnetje in zakasnelo zdravljenje na mestu postavitve stenta, kar povečuje tveganje za nastanek stentne tromboze.
Za rešitev tega problema so sprejeli tri splošne pristope, več podjetij pa razvija nove stente, ki uporabljajo vse tri teh pristopov.
1) "boljši" trajni polimeri. DES so sedaj na voljo z uporabo posodobljene tehnologije polimerov. Zdi se, da ti novi polimeri povzročajo manj vnetja in omogočajo boljše celjenje celic na mestu zdravljenja. Menijo, da znatno zmanjšajo tveganje za pozno trombozo. Ti stentovi - ki se v splošnem imenujejo DES generacije druge generacije - so zdaj v široki rabi po vsem svetu.
2) Bioabsorbable polimeri. DES (razvite in izdelane v ZDA) so že več let na voljo v Evropi, ki uporabljajo polimerni premaz, ki se v nekaj mesecih absorbira (izgine), tako da ostane golen kovinski stent. Z drugimi besedami, ti stenti ponujajo prednost DES v prvih nekaj mesecih (ko pride do restenoze), nato pa postanejo BMS, z manjšim tveganjem za pozno trombozo. V oktobru 2015 je stent Synergy (Boston Scientific) postal prvi silo, ki je bil z biološko razgradljivim polimerom odobren v ZDA.
Izvedli smo več študij, v katerih smo primerjali biološko razgradljive polimere DES s prvo in drugo generacijo DES. V primerjavi s prvo generacijo DES se zmanjša pozna stentna tromboza tako z desno generacijo DES kot z biološko razgradljivim polimerom DES. Vendar pa na tej točki ni nobene indikacije, da bi bioabsorbable-polymer DES deluje bolje kot DES generacije druge generacije.
Še vsaj do sedaj sta DES DES in novega polimera DES še vedno potrebovali podaljšano zdravljenje z zdravili proti trombocitom.
3) Bioresorbable stentov. Stentovi so v razvoju, ki so popolnoma biološko razgradljivi - to pomeni, da se celotni stent ponovno absorbira in sčasoma popolnoma izgine. Menijo, da koristi, ki jih zagotavlja stenting (učinek na odrih) ni več potrebno od devet do dvanajst mesecev po postopku - stent ni namenjen nobenemu namenu. Torej, zakaj ne bi izginili? Razvijejo se več različic bioresorbirajočih stentov in so v aktivnih kliničnih preskušanjih.
Spodnja črta
Vse neverjetno inženirstvo, ki ga vidimo danes, v tehnologiji s stentom, je zagotovo impresivno in verjetno je, da bodo prej ali slej na voljo stentovi, ki se približujejo odpravljanju restenoze in tromboze. Ampak moramo vzeti nekaj stvari v perspektivi.
Prvič, vse te dejavnosti in vse te naložbe v tehnologijo s stentom so namenjene reševanju dveh problemov (restenoza in tromboza stentov), ki jih sami povzročajo naši poskusi zdravljenja koronarne arterijske bolezni (CAD) z angioplastiko in stentami. Če nam ne bi bilo treba "narediti" takšnega postopka na prvem mestu, takšna vrsta monumentalnih prizadevanj ne bi bila potrebna.
In drugič, kardiologi so hitro postali zelo hitri, da priporočamo invazivno zdravljenje za CAD, ne smemo pozabiti, da pri večini bolnikov s stabilnim CAD-jem stenti res ne kažejo, da bi znatno zmanjšali tveganje srčnih napadov ali smrti. Preden se strinjate s stentom, se morate pogovoriti s svojim zdravnikom o tem, ali bo stent resnično koristen za vašo prihodnost ali namesto tega, ali boste le dodali novo težavo kroničnega upravljanja na tisti, ki ga že imate.
Viri:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et al. Golobni stentovi, trajni polimerni eluirni stenti in biološko razgradljivi stentji za elastičnost zdravil za bolezni koronarnih arterij: meta-analiza v primerjavi s kombiniranim zdravljenjem. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, et al. Rezultati varnosti in učinkovitosti stentov za elastiranje zdravil prvega in drugega generacijskega polimera ter biološkega razgradljivega biolimusa, ki elitiramo stente v klinični praksi: celovita metaanaliza omrežja. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. Pri bolnikih, ki so bili izpostavljeni perkutanemu koronarnemu posegu, so pri 4-letnih stentih z biološko razgradljivimi polimernimi zdravili zmanjšali tveganje za nastanek stentne tromboze: skupna analiza posameznih podatkov o bolniku iz ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 in randomiziranih preskušanj LEADERS. Eur Heart J 2012; 33: 1214.