Pojav angioplastike in stentiranja je spremenil terapijo koronarne arterijske bolezni . Namesto da bi vzeli veliko zdravil za angino pektoris in namesto da bi imeli večje operacije ob straneh , ima oseba s pomembnimi pljučnimi ploščami iz koronarnih arterij lahko ambulantno kateterizacijo, pri kateri se blokacija dilrazira z balonom (angioplastika) in arterijo Odprite s stentom.
Stenting je postal tako rutin in priročen, predpostavkah in slikah obolelih arterij pa so tako presenetljiva (celo navdušeni tudi tipični peti razred), da so prednosti tega postopka intuitivno očitne za zdravnika in pacienta. Zato mnogi, če ne večina kardioloških praks postane skoraj v celoti s stentom.
Kaskad problemov
Toda pod površjem je uporaba angioplastike in stentov vedno ustvarjala nove probleme in zahtevala nove rešitve, ki same povzročajo nove težave. Kaskada problema - rešitev - problem - rešitev - problem je šel takole:
V prvih dneh je bila angioplastika uporabljena samostojno. Plaketa je bila "razbita" z balonom, ki je odpirala blokirano arterijo. Vendar je hitro postalo očitno, da je znaten delež bolnikov doživel restenozo - regeneracijo tkiva, kot odziv na travmo angioplastike - ki bi postopoma blokirala arterijo znova.
Stentovi (razširljive cevi za cevi iz mrežnega očesa) so bili razviti, da so odprli arterijo po angioplastiki in zmanjšali restenozo. Prvotni goli kovinski stent (BMS) je precej pomagal (zmanjšal je tveganje za restenozo za približno polovico), vendar je incident restenoze ostal dovolj visok, da bi bil zaskrbljujoč. Tako smo razvili stent, ki eluira drog (DES).
Ti DES so prevlečeni z eno od več zdravil, ki zavirajo rast tkiva, zato je problem restenoze zmanjšan.
Ampak s široko uporabo DES je bil prepoznan problem pozne stentne tromboze . Stentna tromboza, nenadna in ponavadi katastrofalna strdka koronarne arterije na mestu stenta, je bila vedno nekaj tednov ali mesecev po postavitvi stentov. Tveganje za zgodnjo stentno trombozo se močno zmanjša z uporabo dveh antiagregacijskih zdravil, ki zavirajo strjevanje (tako imenovana "terapija z dvojno terapijo proti trombocitom" ali DAPT).
Toda kasna stentna tromboza - tromboza, ki se je pojavila eno leto ali več po postavitvi stenta - je postala očitna težava s široko uporabo DES. Medtem ko je incident s poznejšim stentom za trombozo precej nizek - po ocenah se pojavlja pri enem izmed 200-300 bolnikov vsako leto po prvem letu - je skoraj vedno katastrofalen dogodek, ki vodi k smrti ali večji poškodbam srca.
Nekateri strokovnjaki menijo, da je tveganje za pozno strdno trombozo večje pri DES kot pri BMS, verjetno zato, ker zdravilo, ki zavira rast tkiva, zapusti kovine stenta, izpostavljene krvi, in s tem potencialno sproži strjevanje.
- Preberite o trenutnem problemu s stentno trombozo.
Zaradi nevarnosti pozne tromboze je zdaj priporočljivo, da se DAPT nadaljuje vsaj eno leto po postavitvi stentov. Toda nove informacije, ki izhajajo iz nedavno objavljene študije DAPT (november 2014), povzročajo, da mnogi zdravniki priporočajo, da se DAPT nadaljuje vsaj 30 mesecev po postavitvi stentov in po možnosti za vedno.
Žal sam DAPT pri mnogih bolnikih povzroča velike težave. Bolniki, ki jemljejo zdravilo DAPT, so veliko bolj nagnjeni k težavam pri krvavitvah, nekateri so lahko življenjsko nevarni. Pomembna travma (npr. Prometna nesreča) med jemanjem zdravila DAPT lahko zmerno poškodbo povzroči s smrtnim izidom.
In obvladovanje krvavitve med operacijo pri bolniku, ki jemlje zdravilo DAPT, je skoraj nemogoče, zato skoraj noben kirurg ne bo deloval na bolniku, ki jemlje zdravila. Hkrati dokazi kažejo, da če se DAPT ustavi iz katerega koli razloga po stentu - celo nekaj let po tem, ko je bil stent postavljen - se v incidentu s stentnimi trombozi takoj pojavi.
Tako se bodo pacienti po prejemu stenta znašli na nevzdržnem mestu. Njihov kirurg lahko vztraja, da prenehajo z DAPT-jem, da bi lahko odšli iz žolčnika ali zamenjali kolk, njihov kardiolog pa lahko vztraja, da nikoli ne zaustavijo DAPT iz kakršnega koli razloga.
Vprašajte pravo vprašanje
Preveč kardiologov se začne z "dejstvom", da so stentovi očitno izbor zdravljenja, nato pa vprašajte: "Glede na to, da je potreben stent, kako lahko optimiziram rezultate mojega pacienta?" Če se udeležite katere koli sodobne kardiološke konference, boste našli različne strokovnjaki, zaklenjeni v spornih razpravah o optimizaciji rezultatov pacientov po uporabi stentov. Ali bi bilo treba BMS namesto DES uporabiti? Ali je najnovejša generacija DES varnejša od prejšnjih generacij? Ali naj se zdravilo DAPT daje za 6 mesecev, 12 mesecev, 30 mesecev, za vedno? Kaj pa bolniki s stentom, ki imajo težave s krvavitvami ali ki potrebujejo operacijo?
Če ste bolnik s koronarno arterijsko boleznijo in vaš zdravnik priporoča stent, morate postaviti znak za zaustavitev in se posvetujte s svojim zdravnikom, da ponovno razmisli o svoji premisi. Glede na vprašanja in neodgovorjena vprašanja, ki se pojavljajo pri uporabi katerega koli stenta, je stent res potreben? Ali so na voljo drugi načini zdravljenja, ki jih je mogoče uporabiti pred uporabo stenta?
Če imate akutni koronarni sindrom - nestabilna angina ali srčni napad - potem je zdravnik skoraj gotovo pravilen. Zaradi nestabilne plošče koronarne arterije ste v precejšnji neposredni nevarnosti, zato je verjetnost angioplastike / stentiranja najboljši pristop k stabilizaciji srčnega statusa.
Ampak, če ste "edini", ki trpi zaradi stabilne angine , ali če imate pomembno blokado, ki sploh ne povzroča simptomov, potem angioplastika in stenting zagotovo ni edina možnost - in verjetno ni najboljša možnost. Rezultati so na splošno dobri ali boljši z medicinskimi terapijami in spremembami v načinu življenja. In ne pozabite, da stent ni enkratni in storjeni predlog; če dobiš stent, boš na dolgotrajni medicinski terapiji - zelo resna medicinska terapija - vseeno. Poleg tega mnogi strokovnjaki zdaj dvomijo o učinkovitosti terapevtske terapije za stabilno angino pektoris .
Torej: vprašati morate svojega zdravnika, da naredi korak nazaj. Namesto da domneva, da je stent odgovor in se nato osredotoči na vsa zdravstvena vprašanja, ki nastanejo takoj, ko se uporabi stent, bi moral vaš zdravnik vprašati: "Glede na bolnikovo srčno stanje, splošno zdravstveno stanje in napoved, upa in želje, kakšna je optimalna terapija za njegovo / njeno koronarno bolezen? "Običajno obstaja več možnosti zdravljenja - in vse je treba upoštevati.
Stent se lahko izkaže kot pravi odgovor, vendar je to odločitev, ki se lahko sprejme šele potem, ko postavite pravo vprašanje.
Viri:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Dvanajst ali trideset ali tri mesece dvojne zdravilne učinkovine po stentih, ki elijo na drog. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A in Chieffo A. Dvojno zdravljenje z antikoagulacijskimi zdravili po stentih, ki povzročajo drog - Kako dolgo zdraviti? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Stent z eluiranjem in koronarno trombozo: biološki mehanizmi in klinične posledice. Promet 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidenca, napovedovalci in izid tromboze po uspešni implantaciji stentov, ki povzročajo drog. JAMA 2005; 293: 2126.