Dolgotrajno zdravljenje je potrebno, vendar problematično
V zadnjih nekaj desetletjih so stentovi postali zelo pogosti pri zdravljenju bolezni koronarnih arterij . V tem času je veliko napredovalo v tehnologiji s stentom. Težave, ki so se pojavile v prvih dneh stentiranja, kot so raztovarjanje stenta znotraj koronarne arterije in visoka stopnja stentne restenoze , so se z novimi stenami močno zmanjšali (zlasti z uvedbo stentov, ki povzročajo drog, ki zavirajo rast tkiva, ki je v veliki meri odgovorna za restenozo).
Ampak vsaj en strmel problem ostane s stentami - tveganje za stentno trombozo . Stentna tromboza je nenadno tvorjenje krvnega strdka na mestu stenta, kar ponavadi povzroči hitro in popolno okluzijo koronarne arterije. Stentna tromboza ni zelo pogosta težava, vendar, ko se pojavi, je katastrofa, ki pogosto vodi do hitre smrti ali do pomembne srčne poškodbe zaradi srčnega napada .
Tveganje tromboze v stentu je največje v tednih in mesecih po postavitvi stenta. Toda z leti je postopoma postalo očitno zdravnikom, da to tveganje nikoli ne izgine v celoti, in da je "pozna" stentna tromboza (to je tromboza, ki se po vstavitvi stentov pojavi celo leto ali več) ostala nizka incidenca, vendar zelo katastrofalna, možnost.
Tveganje tromboze v stentu se lahko močno zmanjša, kadar ljudje, ki so prejeli stent, predpišejo dve zdravili proti trombocitovam, ki zavirajo strjevanje krvi: aspirin in enega od blokatorjev receptorja P2Y12.
Zaviralci P2Y12, ki se uporabljajo za preprečevanje stentne tromboze, so klopidogrel (Plavix - najpogosteje uporabljen), prasugrel (Effient) in ticagrelor (Brilinta).
Jemanje ene od zdravil P2Y12 plus aspirina se imenuje "zdravljenje z dvojno terapijo proti trombocitom" ali DAPT.
Trajanje uporabe DAPT
DAPT je zelo učinkovit pri zniževanju tveganja katastrofalne stentne tromboze.
Prvotno je bil DAPT uporabljen en mesec po postavitvi stentov, ko je tveganje za trombozo najvišje. Vendar pa so zdravniki hitro ugotovili, da je treba zdravilo DAPT uporabljati dlje, in že nekaj let je bil standard zdravljenja predpisati 6 mesecev DAPT.
Nato so v zgodnjih tridesetih letih priznali problem pozne strdne tromboze in mnogi zdravniki začeli rutinsko predpisovati DAPT za celo leto ali več.
Ko je čas potekal, so se poročila začela kopičiti s stentno trombozo, ki se je zgodila zelo pozno (celo let) po postavitvi stentov. Večina teh dogodkov se je zgodila kmalu po prekinitvi zdravljenja z zdravilom DAPT, tudi po dolgotrajnem zdravljenju. Mnogi zdravniki so zaskrbljeni, da je treba zdravilo DAPT predpisati dlje časa - morda že več let ali morda večno. Vendar pa obstajajo malo dejanskih podatkov, ki dajejo zdravnikom objektivne smernice glede optimalnega trajanja DAPT po stentu.
Študije
Študija DAPT je bila oblikovana tako, da daje končni odgovor glede optimalnega trajanja DAPT po postavitvi stentov. Študija je vkljucila skoraj 10.000 bolnikov s stentom, ki so že 12 mesecev jemali DAPT. Randomizirali so jih, naj na tej točki ustavijo DAPT ali nadaljujejo še 18 mesecev (v skupnem trajanju 30 mesecev).
Rezultati, o katerih so poročali konec leta 2014, so pokazali, da je bil 30-mesečni DAPT povezan z znatno zmanjšanim tveganjem za pozno stentno trombozo v primerjavi z 12-mesečnim zdravljenjem. Študija je tudi pokazala, da se je tveganje za trombozo znatno povečalo za obdobje treh mesecev ali več, kadarkoli je bil DAPT ustavljen, tudi po letih uporabe.
Študija DAPT je nadalje pokazala, da so bolniki, zdravljeni v polnih 30 mesecih, imeli bolj resne epizode krvavitve kot bolniki, zdravljeni 12 mesecev.
Torej: študija DAPT je pokazala, da je 30-mesečni DAPT boljši od 12-mesečnega zdravljenja pri preprečevanju stentne tromboze.
Prav tako je potrdil, da pri prekinitvi zdravljenja z zdravilom DAPT obstaja velika nevarnost tromboze tudi po dolgotrajni uporabi. Nazadnje je pokazala, da obstaja kompromis s podaljšano trombozo stent brez strjevanja v DAPT, toda več življenjsko nevarnih epizod krvavitev. Drugi randomizirani preskusi, ki so po dolgotrajnem zdravljenju z zdravilom DAPT gledali, so pokazali podobne rezultate.
Izzivi
Če jemljete sam DAPT, obstaja tveganje za večje epizode krvavitve, študija DAPT pa je potrdila, da čim dlje oseba vzame zdravilo DAPT, večje je tveganje za večje krvavitve. Za vsako osebo, ki jemlje zdravilo DAPT, lahko epizoda zmerne travme (npr. Prometna nesreča, ki ne povzroča neposrednega smrtnega tveganja) postane zelo nevarna zaradi nagnjenosti krvavitve.
Ker je krvavitev tako težko nadzorovati na DAPT, je večina kirurgov izjemno neradi delati pri vsakem, ki jemlje zdravilo DAPT.
Dejansko je to vprašanje v zvezi s kirurškim posegom velik problem pri mnogih bolnikih, ki imajo stent. Po eni strani jim kardiolog lahko pove, naj nikoli ne prekinejo DAPT (zaradi akutne nevarnosti stentne tromboze); po drugi strani pa lahko kirurg pove, da so nujno potrebne operacije in da je treba DAPT ustaviti, da bi omogočili operacijo.
Medicinska znanost še ni oblikovala rešitve za to skupno dilemo. Za znanstvenike je to zanimiva težava za delo; za nekatere kardiologe je to nesrečni problem, ki ga povzroči bolnikovo neuspešnost, da se ne poškoduje ali se ne izogne potrebi po operaciji; za paciente je možen življenjski problem in vprašanje, ki je še posebej frustrirajuće, ce niso bili ustrezno obvešceni o posledicah DAPT-a, preden se strinjajo, da bodo dobili stent.
V večini primerov, če se operaciji ni mogoče izogniti, se naredi vse, da se leto dni po postavitvi stentov nadaljuje - ali vsaj 6 mesecev - preden ga ustavite.
Trenutna priporočila
Večina kardiologov vztraja, da bolniki s stentom vzamejo DAPT najmanj 12 mesecev, razen če ima bolnik očitno povečano tveganje za krvavitev. Po 12 mesecih je treba ponovno oceniti in po možnosti DAPT nadaljevati še 18 mesecev.
Beseda iz
DAPT je potreben po stentu, vendar lahko predstavlja svoje težke težave. Zdravstvena skupnost še vedno razvršča razmerje med tveganjem in koristjo za dolgotrajno DAPT in verjetno bo nekaj časa, preden se doseže nekaj soglasja.
Medtem ko kardiolog priporoča zdravljenje z zdravljenjem nekoga z boleznijo koronarnih arterij, bi se moral osebo obvezati, da bo s pacientom natančno pregledal vse posledice dejstva, da je dolgoročni DAPT zdaj sestavni del stenta terapija. Prav tako je treba v celoti razpravljati o vseh drugih možnostih zdravljenja s terapijo z zdravljenjem, tako da se lahko odločno odloča.
> Viri:
> Columbo A in Chieffo A. Dva protinapetonska terapija po stentih za odvajanje drog - kako dolgo zdraviti? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Dvanajst ali 30 mesecev dualne antineoptične terapije po stentih za odvajanje drog. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros in ostali. Razširjeno trajanje Dva antagonistična terapija in umrljivost: sistematični pregled in meta-analiza. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. Smernica ACCF / AHA / SCAI za perkutano koronarno intervencijo: poročilo fundacije American College of Cardiology / Ameriška združenja za srčno združenje o smernicah za prakso in Društvo za kardiovaskularno angiografijo in intervencije. Naklada 2011; 124: e574.