Vse, kar morate vedeti o hepatatornem sindromu

by Veeraish Chauhan, MD, zdravnik, ki je potrjen s krovom

To zapletanje bolezni jeter lahko povzroči odpoved ledvic

Pregled

Človeški organi ne izvajajo svojih odgovornosti ločeno. Komunicirajo med seboj. Odvisna sta drug od drugega. Razumevanje funkcije organa zahteva razumevanje vloge drugih organov. Človeško telo je kot zapleten orkester. Če bi samo poslušali posamezne glasbenike, morda ne boste cenili simfonije.

Ko razumemo ta pomemben koncept, postane lažje razumeti, da bi lahko težave s funkcijo enega organa negativno vplivale na drugo.

Opredelitev hepatatornega sindroma (HRS)

Izraz "hepato" se nanaša na jetra, medtem ko se "ledvice" nanaša na ledvice. Zato hepatorenalni sindrom pomeni stanje, kjer bolezen jeter povzroči ledvično bolezen ali v skrajnih primerih popolno odpoved ledvic .

Ampak, zakaj moramo vedeti o hepatorenalnem sindromu? Bolezen jeter je dokaj pogost subjekt (mislim hepatitis B ali C, alkohol itd.). In v vesolju jetrne bolezni hepatorenalni sindrom ni redko stanje. Ifact, po enem statističnem podatku, 40% bolnikov s cirozo (ožgano, skrunjeno jetra) in ascites (akumulacija tekočine v trebuhu, ki se zgodi pri napredovali bolezni jeter) v 5 letih razvije hepatorenalni sindrom.

Dejavnik tveganja

Začetni dejavnik v hepatorenalnem sindromu je vedno vrsta bolezni jeter.

To bi lahko bilo vse od hepatitisa (od virusov, kot so hepatitis B ali C, zdravila, avtoimunska bolezen itd.), Tumorjem v jetrih, cirozi ali celo najbolj strahoviti obliki jetrnih bolezni, povezanih s hitrim upadanjem delovanja jeter, fulminantna jetrna odpoved. Vsi ti pogoji lahko povzročijo bolezen ledvic in odpoved ledvic v različnih stopnjah resnosti pri hepatatorenskem bolniku.

Vendar pa obstajajo nekateri jasno opredeljeni in specifični dejavniki tveganja, ki znatno povečajo možnosti za nekoga, ki se je razvijal zaradi odpovedi ledvic zaradi bolezni jeter.

Okužba trebušne votline (ki se lahko včasih zgodi pri ljudeh s cirozo), ki se imenuje spontani bakterijski peritonitis (SBP)
Krvavitev v črevesje, ki je pogosta pri bolnikih s cirozo iz krvnih žil, ki se na primer vbrizgajo v požiralnik (varfije v esophagal)

Vodne tablete (diuretiki, kot so furosemid ali spironolakton), ki se dajejo bolnikom s cirozo in preobremenjenostjo tekočine, ne precipitirajo hepatorenalnega sindroma (čeprav lahko poškodujejo ledvice na druge načine).

Napredovanje bolezni

Mehanizmi, zaradi katerih bolezen jeter povzroča težave z delovanjem ledvic, so povezani z "preusmeritvijo" dobave krvi stran od ledvic in v preostale organe v trebušni votlini (tako imenovana " splanchnic circulation ").

Eden glavnih dejavnikov, ki določajo oskrbo krvi s katerimkoli organom, je odpornost, s katero se kri pride v ta organ. Zato, na podlagi zakonov fizike, ožji krvni žilo, večji je upor , ki bi ga ustvaril za pretok krvi .

Predstavljajte si, če bi poskušali črpati vodo skozi dve različni vrtni cevi z enako količino tlaka (kar v človeškem telesu ustvari srce).

Če sta obe cevi imeli lumene, ki so enake velikosti / kalibra, bi pričakovali enako količino vode, ki teče skozi njih. Kaj bi se torej zgodilo, če bi bila ena od teh cevi bistveno širša (večji kalibar) od druge? No, več vode bo prednostno prešlo skozi širšo cev zaradi manjšega upora, s katerim se voda srečuje.

Podobno tudi v primeru hepatorenalnega sindroma širjenje (dilatacija) nekaterih krvnih žil v trebušni cirkulaciji v trebuhu preusmeri kri od ledvic (katerih krvne žile se zožijo). Čeprav to ni nujno, da se nadaljujejo v različnih linearnih korakih, zaradi razumevanja, tukaj je, kako bi lahko to prikazali:

Korak 1- Začetni sprožilec je nekaj, kar se imenuje portalska hipertenzija (zvišanje krvnega tlaka v nekaterih žilah, ki izločajo kri iz želodca, vranice, trebušne slinavke, črevesja), kar je pogosto pri bolnikih z napredovalo boleznijo jeter. S tem se spremeni krvni tok v cirkulaciji abdominalnega organa z razširitvijo splanskih krvnih žil zaradi proizvodnje kemikalije, imenovane " dušikov oksid ". To proizvajajo krvne žile same in je enaka kemikalija, ki so jo znanstveniki prisluhnili ustvarjanju zdravil, kot so Viagra.
Korak 2 - Medtem ko se zgornje krvne žile razširjajo (in s tem pretežno pridobivajo več krvi, ki teče skozi njih), se pojavijo krvne žile v ledvicah, ki se začenjajo zožiti (s čimer se zmanjša njihova krvna oskrba). Podrobni mehanizmi za to presegajo področje uporabe tega člena, vendar se domneva, da so povezani z aktivacijo ti renin-angiotenzinskega sistema.

Te spremembe krvnega toka se nato končajo in povzročijo relativno hiter padec delovanja ledvic.

Diagnoza

Diagnoza hepatorenskega sindroma ni neposreden krvni test. Običajno zdravniki kličejo diagnozo izključitve . Z drugimi besedami, eden bi običajno pogledal klinično predstavitev bolnika z boleznijo jeter, ki je predstavljal drugače nepojasnjeno odpoved ledvic. Predpogoj za diagnozo bi bil, da bo zdravnik moral izključiti, da odpoved ledvic ni posledica nobenega drugega vzroka (dehidracija, učinek zdravil, ki bi lahko prizadela bolnike z NSAID bolečino , imunski učinek virusov hepatitisa B ali C, avtoimunskih bolezni, ovire itd.). Ko je ta pogoj izpolnjen, začnemo s preverjanjem upadanja ledvične funkcije z vidika določenih kliničnih znakov in testov:

Povišana raven kreatinina v krvi, povezana z zmanjšanjem hitrosti filtriranja ledvic (GFR)
Spustite urinski izhod
Nizka vsebnost natrija v urinu
Kidney ultrazvok, ki ne bo nujno pokazal nič, vendar bi lahko izključil druge vzroke za odpoved ledvic pri pacientu, za katerega se domneva, da ima hepatorenalni sindrom
Testiranje krvi ali beljakovin v urinu. Neobstoječe / minimalne ravni bodo podpirale diagnozo hepatorenalnega sindroma
Odziv na terapijo se uporablja tudi kot retrospektivni "nadomestni test" za diagnozo. Z drugimi besedami, če se ledvična funkcija po "hidraciji" občutno izboljša (kar lahko vključuje dajanje intravenoznih tekočin ali beljakovinske infuzije albuminja), je manj verjetno, da je hepatorenalni sindrom. Pravzaprav bo odpornost na te konservativne terapije navadno vzbudila sum, da je hepatorenalni sindrom prisoten

Želim poudariti, da pri bolnikih z napredovalo boleznijo jeter ali cirozo morda celo diagnosticiranje odpovedi ledvic morda ni vedno enostavno. To je zato, ker najpogostejši test, za katerega smo odvisni, da oceni delovanje ledvic, raven serumskega kreatinina, morda ne bo preveč obolel pri bolnikih s cirozo. Zato bi lahko samo pogled na raven serumskega kreatinina zavedel diagnosticarja, ker bo privedel do podcenjevanja resnosti ledvične odpovedi. Zato so morda potrebni tudi drugi testi, kot je 24-urni očistek kreatinina v urinu, da bi podprli ali zavrnili stopnjo odpovedi ledvic.

Vrste

Ko se diagnosticiranje potrdi z uporabo zgornjih meril, bodo zdravniki razvrstili hepatorenalni sindrom v tip I ali II. Razlika je v resnosti in poteku bolezni. Tip I je hujša vrsta, povezana s hitrim in globokim (več kot 50%) zmanjšanjem delovanja ledvic v manj kot dveh tednih.

Zdravljenje

Zdaj, ko razumemo, da je hepatorenalni sindrom izpuščen z boleznijo jeter (s portalsko hipertenzijo, ki je agent provokator), je zlahka razumeti, zakaj je zdravljenje temeljne bolezni jeter glavna prednostna naloga in temelj zdravljenja. Na žalost to ni vedno mogoče. Dejansko lahko obstajajo entiteti, za katere ni nobenega zdravljenja ali, kot v primeru fulminantne odpovedi jeter, kjer zdravljenje (razen presaditve jeter) morda ne bo delovalo. Na koncu je časovni dejavnik. Še posebej pri HRS tipa I. Zato je lahko bolezen jeter mogoče zdraviti, morda ne bo mogoče čakati na njegovo zdravljenje pri bolniku z ledvicami, ki se hitro ne uspevajo. V tem primeru postanejo potrebna zdravila in dializa . Tukaj je nekaj odločitev, ki jih imamo:

V zadnjih letih je bilo nekaj dobrih dokazov o vlogi novega zdravila, ki se imenuje terlipresin. Na žalost ni na voljo v Združenih državah, čeprav je njegova uporaba v večini svetov priporočena za zdravljenje s hepatorenskim sindromom. To, kar dobimo tukaj, je bodisi zdravilo, imenovano norepinephrine (skupna zdravila, ki se uporabljajo v ICU za dvig krvnega tlaka pri ljudeh s prekomerno nizkim krvnim tlakom od šoka), kot tudi "koktajl režim", ki vključuje 3 zdravila, imenovan oktreotid, midodrine in albumin (glavne beljakovine, prisotne v krvi).
Če ta zdravila ne delujejo, bi lahko bil koristen tudi intervencijski postopek, imenovan TIPS (transjugularni intrahepatični portosistemski shunt), čeprav prihaja s svojimi težavami.
Nazadnje, če je vse neuspešno in ledvice ne okrevajo, bi lahko bila dializa potrebna kot "mostična terapija", dokler se bolezen jeter ne bo mogoče dokončno reševala.

Značilno je, da če zdravilo, opisano zgoraj, ne deluje v dveh tednih, se zdravljenje lahko šteje za nesmiselno in tveganje smrti se drastično poveča.

Preprečevanje

Odvisno. Če ima bolnik znano bolezen jeter s komplikacijami, ki so prepoznane oborine (kot je opisano zgoraj v poglavju o bolnikih z visokim tveganjem) hepatorenalnega sindroma, bi lahko delovale nekatere preventivne terapije. Na primer, bolniki s cirozo in tekočino v trebuhu (imenovani ascites) lahko koristijo antibiotik, imenovan norfloxacin. Bolniki bi lahko imeli koristi od intravenskega ponovnega vnosa albuminov.

> Viri:

> Incidenca, napovedni dejavniki in prognoze hepatorenalnega sindroma pri cirozi z ascitesom. Gines et al. Gastroenterologija. 1993 Jul, 105 (1): 229-36.

> Terlipresin v hepatatornem sindromu: Dokazi za sedanje indikacije. Rajekar et al. J. Gastroenterol hepatol. 2011 Jan; 26 Suppl 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x

> Primarna profilaksa spontanega bakterijskega peritonitisa zamuja s hepatorenskim sindromom in izboljša preživetje pri cirozi. Fernández J. Gastroenterologija. 2007 Sep; 133 (3): 818-24. Epub 2007 julij 3.