Ali vam je vaša zdravstvena zavarovalnica dodelila vodjo primera? Ali vas skrbi vodja primera v bolnišnici ali domu zdravstvenega podjetja? Ali ste medicinska sestra, ki želi postati vodja primera? Ne veste, kaj točno upravitelj primera, zakaj ga potrebujete, ali kaj bi počeli, če bi postali vodja primera? Tukaj je tisto, kar morate vedeti.
Vodenje primerov lahko pomeni različne stvari na različnih področjih
Najprej morate vedeti, da upravitelj primera je odvisen od nastavitve, v katerem dela.
Na primer, vodja primerov, ki dela za domače zdravstveno podjetje, bo zagotavljal zelo različne storitve kot vodja primerov v zdravstveni zavarovalnici, zavarovalnici za odškodnino delavcev ali bolnišnici.
Vendar pa so nekatere zadeve skladne v vseh vlogah vodstva. Upravitelji primerov namreč ocenijo bolnikove potrebe in razpoložljive vire. Vodje primerov poskušajo poiskati najboljši, najučinkovitejši in ekonomsko izvedljiv način za izpolnjevanje bolnikovih potreb z razpoložljivimi viri.
In še posebej pri kroničnih, resnih zdravstvenih razmerah lahko vodenje primerov izboljša rezultate bolnikov, boljše upoštevanje zdravniških nasvetov in boljše samoupravljanje bolnika - čeprav obstajajo omejitve za vplive, ki jih ima lahko vodenje primerov. Tukaj je nekaj primerov, kaj upravitelj primera izvaja v različnih nastavitvah.
Hospital Case Manager
Vodja bolnišničnega primera je običajno medicinska sestra, ki opravlja načrtovanje pregleda in razreševanja uporabe .
Pregled uporabe vključuje zagotavljanje, da pacient pridobi oskrbo, ki je medicinsko potrebna in jo dobite v pravilni nastavitvi. Načrtovanje razrešnice je proces napovedovanja bolnikov, ki nadaljujejo zdravstvene potrebe po bolnišnici, in oblikujejo načrt za izpolnjevanje teh potreb. Upravitelji bolnišničnih primerov so mojstri pri organizaciji kompleksnih potreb po oskrbi skozi čas in ponudnikom .
Na primer, to je bolnišnica, ki skrbi, da bolnikova zdravstvena zavarovalnica razume, kaj se dogaja med bolnišnično hospitalizacijo. Zagotavlja, da ima zavarovatelj vse informacije, ki jih potrebuje za odobritev plačila za hospitalizacijo in dela za preprečevanje zavrnitev zahtevkov za zavarovanja. Vsak dan ali vsakih nekaj dni komunicira z vodjo zdravstvenega zavarovanja.
Ona je tista, ki pacientu organizira obiske medicinske sestre po obisku iz bolnišnice ali intenzivno rehabilitacijo kapi iz bolnišničnega rehabilitacijskega objekta. Ona je tista, ki pacientu pomaga izbrati zdravstveno domov ali bolnišničnega rehabilitacijskega objekta, ki je v omrežju z zavarovalnico in ga bo sprejel kot bolnika.
Poleg tega se lahko upravitelj bolnišničnih primerov pogaja o pokritju ugodnosti med zdravstveno zavarovalnico, ponudnikom in pacientom. Primer: morda je pacient s kronično okužbo kosti dovolj zdrave, da bi odšel domov iz bolnišnice in v naslednjih treh tednih pridobil svoje antibiotike na domu. Vendar bolnikovo zdravstveno zavarovanje ne pokriva zdravila IV ali opreme, kot so cevke in črpalke, ki jih mora bolnik na domu prejeti.
Domača farmacija IV želi, da bolnik plača 5000 dolarjev iz svojega žepa za drogo in opremo.
Vodja primera se lahko pogaja z domaco farmacijo IV, domovsko zdravstveno nego, zdravstveno zavarovalnico in pacientom. Morda dobi bolnika, da se strinja, da bo plačal cenovno ugodnejšo 1.000 ameriških dolarjev za stroške droge in opreme, zato mu ne bo treba ostati v bolnišnici še tri tedne.
Prav tako dobi domačo farmacijo IV, da zmanjša stroške zdravil in opreme za 1000 dolarjev. Ona dobi matično zdravstveno nego bolnišnično podjetje, da se strinja, da pobere zavihek za IV infuzijske črpalke po ceni 500 dolarjev.
Družbi za zdravstveno zavarovanje dobi soglasje za plačilo lekarni preostalih 2.500 dolarjev, čeprav to ni nujno, ker to ni pokrita korist bolnikovih pravil.
Zavarovatelj je pripravljen plačati 2.500 $, tako da ne bo treba še naprej plačevati bolnišnico za bolnišnične storitve. Domače zdravstveno podjetje je pripravljeno plačati 500 dolarjev za črpalke, ker pa če ne, bolnik ne bo prišel domov in sploh ne potrebuje zdravstvenih nege na domu. Lekarna je pripravljena znižati ceno zdravila in opreme za 1000 dolarjev, ker je manjši dobiček boljši kot sploh ni denarja, če bolnik ni odpuščen.
Vodja službe za zdravstveno varstvo na domu
Vodja primera zdravstvenega varstva v domu se razlikuje od bolnišničnega primera, saj pogosto nudi praktično nego. Poleg tega usklajuje storitve drugih članov zdravstvene ekipe in skrbnikov, komunicira z zdravstveno zavarovalnico, komunicira s pacientovim zdravnikom in nadzira druge obiskovalce medicinske sestre ali zdravstvene pomočnike, ki skrbijo tudi za pacienta.
Z vnosom pacienta in družine skrbnik zdravstvenega varstva v domu razvije ta bolniški načrt oskrbe in ga predloži doktorju zdravljenja za dokončno odobritev. Koordinira izvajanje tega načrta s pacientom, potrebnimi ponudniki storitev in po potrebi prilagaja načrt.
Vodja primera zdravstvenega zavarovanja
Vodja primera zdravstvene zavarovalnice sprejema informacije od bolnišnic, vodij zdravstvenih delavcev, zdravniških pisarn, socialnih delavcev in drugih zdravstvenih delavcev. Odvisno od zavarovalnice in lokacije, lahko celo obišče bolnika v bolnišnici.
Njen cilj je zagotoviti, da pacient pridobi medicinsko potrebno oskrbo, kakovostno oskrbo in da oskrbo poteka čim bolj učinkovito in ekonomično. Predvideva bolnikove prihodnje zdravstvene potrebe in poskuša vzpostaviti mehanizme za čim bolj učinkovito izpolnjevanje teh potreb.
V nekaterih družbah za zdravstveno zavarovanje lahko omeji obseg dela na bolnike s specifičnim postopkom kronične bolezni. Na primer, če deluje le pri bolnikih z revmatoidnim artritisom , je strokovnjak za usklajevanje oskrbe bolnikov s RA in lahko predvidi njihove potrebe po oskrbi in učinkovito vzpostavlja načine za izpolnjevanje teh potreb. Lahko preseže birokracijo in ima lahko zmožnost, da presega kritje koristi politike zdravstvenega zavarovanja in odobri predmete ali storitve, ki jih politika zdravstvenega zavarovanja dejansko ne pokriva, vendar bo to omogočilo, da se oskrba zagotovi bolj učinkovito in prihranijo denar na dolgi rok. Deluje v skladu s potrebami bolnika, pri tem pa skrbi za osnovno in dolgoročne cilje.
Kdo upravlja s primeri?
Vodenje primerov običajno opravljajo medicinske sestre, vendar ne vedno. Glede na nastavitev lahko druga vrsta strokovnjakov zagotovi storitve vodenja zadev. Na primer, oseba, ki opravlja storitve vodenja primerov v objektu za zlorabo snovi, ima lahko ozadje pri svetovanju pri zlorabi snovi. Ni redko, da zdravstvene delavce opravljajo zdravstvene storitve.
Za več informacij o certifikatu vodje primerov glejte Komisijo za certifikacijo primerov managerja.
> Viri:
> Ameriški center za zdravstvene nege (podružnica ameriških združenj medicinskih sester), Služba za zdravstvene nege.
> Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve ZDA, Agencija za raziskave in kakovost zdravstvenega varstva, omejene koristi za zdravljenje primerov kroničnih bolezni, februar 2013.