Po podatkih CMS se vsako leto predloži plačilo več kot 5 milijard zdravniških terjatev. Standardizirano kodiranje je pomembno za zagotovitev, da se te trditve obdelujejo dosledno. Zavarovalnice, plačniki tretjih oseb ter zvezni in državni predpisi so izrazili vse večjo zaskrbljenost glede pomembnosti natančnega kodiranja ambulantnih storitev.
Če ponudniki ne izpolnjujejo zahtev za kodiranje, ki so potrebni za zaračunavanje ambulantnih postopkov, se poveča možnost nepravilnega zaračunavanja.
Medicare uporablja sistem PPS (sistem prihodnjih plačil) in urnike, ki uporabljajo metodo povračila, ki temelji na določenem znesku. Obstajajo posamezni PPS-ji in honorarji, ki temeljijo na opravljenih storitvah.
Prospektivni plačilni sistemi
- Akutne bolnišnice v bolnišnicah
- Domače zdravstvene agencije
- Hospic
- Ambulanta v bolnišnici
- Bolnišnični psihiatrični pripomočki
- Rehabilitacijski objekti za bolnišnice
- Bolnišnice za dolgotrajno oskrbo
- Izobraževalne ustanove
Časovni razporedi
- Zdravniki
- Ambulantne storitve
- Klinične laboratorijske storitve
- Trajna medicinska oprema, protetika, ortotika in pripomočki
V skladu s PPS in Časovnim načrtom se vsakemu ponudniku povrne vnaprej določen znesek na podlagi prijavljene šifre postopkov. Netočno kodiranje lahko povzroči neizpolnjevanje zahtev kodiranja.
Obstaja deset področij, ki so povezana z nepravilno kodiranje ambulantnega postopka.
- Poročanje o nepravilnih enotah storitev
- Neprimerno zaračunavanje storitev opazovanja
- Poročanje o napačnih dajatvah zaradi zastarelih opomb s polnilnikom
- Pošiljanje podvojenih stroškov ali neupoštevanje smernic NCCI (National Correct Coding Initiative) za Medicare in Medicaid
- Neprimerno poročanje o modifikatorjih kode postopka
- Izbira kode nepravilno E / M (ocenjevanje in upravljanje)
- Poročanje o "ambulantnem" postopku za ambulantno zahtevo
- Pošiljanje zahtevkov za medicinsko nepotrebne storitve
- Neupoštevanje pravil diskontiranja več postopkov
- Storitve, ki jih pripravi pripravnik, rezident ali drugi strokovnjak z neodobrenim statusom brez zahtevanega nadzornika zdravnika
Napake kodiranja se lahko pripisujejo številnim dejavnikom.
- Časovni pritisk in / ali omejitve
- Odsotnost
- Pomanjkanje izkušenj s kodiranjem
- Človeška napaka
- Pomanjkanje komunikacije
- Zastareli obrazci za srečanje s bolniki
Ti dejavniki so ponavadi nenamerni, vendar pri stalnih napakah pri kodiranju se lahko ponudniki obravnavajo v nasprotju z Zakonom o lažnih terjatvah za zlorabe obračunskih praks. Goljufija se včasih zamenja z zlorabo. Zloraba je nenamerno zaračunavanje predmetov ali storitev, ki niso bili predloženi. Štiri skupna področja, ki so opredeljena kot goljufija ali zloraba, so:
- Obračunavanje za medicinsko opremo, ki nikoli ni bila zagotovljena
Najpogostejše področje prevare Medicare je obračunavanje za trajno medicinsko opremo (DME). DME se nanaša na katerokoli medicinsko opremo, ki je potrebna za pacientovo medicinsko ali telesno stanje. Vključuje invalidske vozičke, bolniške postelje in drugo opremo te vrste. Ponudnik bo zaračunal Medicare za opremo, ki je bolnik nikoli ni prejel. Skuterji za mobilnost so bili posebej priljubljeni pri shemah goljufij Medicare.
- Obračunavanje za storitve, ki se ni izvajalo
V tem primeru ponudnik račune za teste, zdravljenje ali postopke, ki jih nikoli ni izvedel. To je mogoče dodati na seznam testov, ki jih je bolnik dejansko prejel in nikoli ni opazil. Ponudnik lahko tudi ponareja diagnozne kode, da bi dodal nepotrebne teste ali storitve.
- Upcoding Charges
Napačna predstavitev stopnje storitve ali postopka, ki se izvaja za večjo bremenitev ali višjo stopnjo povračila, se šteje za upodabljanje. Upodabljanje se zgodi tudi, ko Medicare ne pokriva opravljene storitve, vendar ponudnik na svojem mestu zaračuna pokrito storitev.
- Odbitne pristojbine
Nekatere storitve veljajo za vse vključene. Ločitev je zaračunavanje za postopke ločeno, ki se običajno zaračunajo kot en sam račun. Na primer, ponudnik računa za dva enostranska presejalna mamografija namesto zaračunavanja za 1 dvostranski screening mamogram.
Zahteve za kodiranje natančno dovolijo zavarovalnemu plačniku, da pozna simptome, bolezen ali poškodbo pacienta in način zdravljenja, ki ga opravi zdravnik. Napake pri kodiranju pridejo, ko se zahtevek predloži zavarovalnici z napačno diagnozo ali kodo postopka na zahtevek. Nenatančno kodiranje lahko vodi do številnih negativnih rezultatov. Nujno je, da zdravstveni urad razvije sistem skladnosti, ki lahko prepreči kršitev zahtev za medicinsko kodiranje.