Kirurgija za starejše bolnike z visokim tveganjem
Zamisel o operaciji je lahko precej zastrašujoča, vendar pa je za starejše odrasle, ki jim je bilo večkrat povedano, da so "zelo tvegane" za operacijo, je misel lahko strašna. Medtem ko je res, da ima starejša oseba večje tveganje za zaplete med operacijo in po njej, to ne pomeni, da bi oseba morala pričakovati najhujše med operacijo ali kmalu po operaciji, samo zato, ker niso več v mladosti.
Če ste vi ali nekdo, ki ga imate radi, starejši in potrebujete operacijo, obstajajo dobre novice: Zdravstvena oskrba na splošno opravlja veliko boljšo službo skrbi za starejše, kar pomeni boljše rezultate po operaciji. Zato je pomembno, da se zavedamo morebitnih težav, s katerimi se srečujejo bolniki s starejšo kirurgijo, in kaj je mogoče storiti, da bi preprečili zaplete v tej starostni skupini.
Kdo je starejši?
Strožja opredelitev starejših je oseba, stara 65 let ali več. Ta opredelitev je datirana in ostaja točna, v tem dnevu in starosti je veliko 65 let starih, ki vodijo maraton, delajo s polnim delovnim časom in uživajo v čim večjem življenju. Enako velja za posameznike v svojih sedemdesetih in osemdesetih letih in bolj kot kadarkoli prej, ljudje v devetdesetih živijo samostojno in uživajo v aktivnem življenju. Pričakuje se, da se bo ta trend nadaljeval, saj ljudje še naprej živijo dlje.
Naše dojemanje izraza starejših se je spremenilo, saj se je življenjska doba povečala in ker so ljudje bolj fizično sposobni in aktivni v celotnem življenju.
Za nekatere je starejša oseba slaba starejša odrasla oseba, druge preprosto iščejo bele lase, a ko gre za operacijo, je nekaj zaslug za idejo, da ste stari toliko, kot se počutite.
Geriatrija: Vsak specialist za kirurg?
Geriatrija je posebnost skrbi za odrasle 65 let in več. Ker se prebivalstvo staraj, je preprosto dejstvo, da so m ostali kirurgi, ki ne glede na posebnost zdravijo odrasle, specializirani za oskrbo starejših.
To ni zato, ker se izobražujejo na področju geriatrije; postanejo geriatrični strokovnjaki privzeto, saj se več kot polovica vseh operacij v Združenih državah opravi pri odraslih nad 65 let.
Seveda nekatere specialnosti opravljajo več geriatričnih operacij kot druge. Na primer, ortopedski kirurg, specializiran za skupne zamenjave, bi videl veliko več starejših bolnikov kot plastični kirurg, specializiran za povečanje prsi, vendar na splošno je več operacij bolnikov starejše kot ne.
Prav ta sprememba v operaciji pacientov s kirurškim posegom je omogočila dramatičen napredek pri kakovosti nege starejših odraslih. Precej preprosto, če več naredi nekaj, bolje se na to dobi nekaj, in to vključuje bolnišnice, ki skrbijo za starejšega kirurškega bolnika.
Kronološka doba v primerjavi s fiziološko dobo
Če ste tehnično starejši, ne moreš delati svoje starosti, je lahko odlična stvar. Ko govorimo o starosti, um in telo pogosto nista sinhronizirana. Gotovo veste, da je mlada oseba, ki "stara" ali da je starejša oseba, ki ima več energije kot ljudje, ki so desetletja mlajši.
Kronološka starost je preprosto dejstvo. Ti si __ let star. Fiziološka starost je, kako dolgo je vaše telo zasnovano na obrabi in to je veliko težje izračunati.
Avtomobili so odličen primer kronološke starosti v primerjavi s fiziološko dobo. Vaš avto je star 2 leti - to je dobro? Toda "fiziološka" starost vašega avtomobila? To je odvisno od tega, ali ima na njem 10.000 kilometrov ali 200.000 milj, koliko nesreč je v njej, in ali vaš avto diši kot vaš pes, ne glede na to, ali ste olje spremenili v skladu s priporočilom proizvajalca in kako je tekala izgledaš pnevmatike.
Kot oseba, ki razmišlja o operaciji, je mlajša fiziološka in kronološka doba boljša. To je zato, ker je vse ostalo enako, je varnejše, če imate 50, kot ko ste 90 let.
Najstnik je bolj verjetno, da bo zdrav, kot nekdo srednjih let.
Za ponazoritev razlike med kronološko starostjo in fiziološko starostjo si predstavljamo identične sestre s sestrami, ki so stari 85 let:
- Ena ni nikoli kadila, vaje za eno uro na dan, poje hrane z nizko vsebnostjo maščob, ki je težavna za solate in sadje, v svojih 50. letih pa je bila diagnosticirana z visokim holesterolom in visokim krvnim pritiskom, vendar je sledila zdravniškemu nasvetu in spremenila svojo prehrano ter nikoli ni potrebovala zdravila za bodisi stanje.
- Njena sestra je ravno nasprotna: na dan cigareta kadi, se izogiba čim večji vadbi, ljubi prehrano v hrani, mesu, siru in ocvrtih živilih ter redko poje sadje in zelenjavo. Zaužita je zdravila za visok krvni tlak, visok holesterol, srčni napad in je bilo povedano, da bo v bližnji prihodnosti morda potrebovala zdravilo za sladkorno bolezen.
Ko gre za kronološko starost, so te sestre le nekaj minut narazen. Fiziološko je, da je sestra # 2 precej starejša, njeno telo pa je preživelo veliko več bolezni, bolezni in škode kot telo sestre # 1. Če potrebujeta zamenjavo kolka, ki bi po vašem mnenju imeli manjše tveganje za težave med operacijo in zaplete po postopku?
Napovedovanje tveganja hirurgije pri starejših
V našem primeru zgoraj, sestra # 2 ima veliko večje tveganje za zaplete med njenim okrevanjem po operaciji . Ne potrebujemo medicinske diplome, da bi razumeli pomembne razlike med dvema sestrama in njihovim življenjskim slogom in zdravstveno anamnezo. V zadnjih letih so kirurgi odločili, da potrebujejo boljši način za predvidevanje tveganja, s katerim se starejši bolniki soočajo pri operaciji, ker preprosto gledanje v njihovo starost ni bilo dovolj dobro. Potrebovali so način, kako ugotoviti, kdo je v bistvu sestra # 1 in kdo je bil sestra # 2, in ustvaril Celovito oceno geriatričnih podatkov, ki se uporablja pred operacijo.
Pregledali so veliko bolnikov s starejšo kirurgijo in njihove rezultate po operaciji in analizirali njihove osebne značilnosti, da bi ugotovili, ali je mogoče predvideti, kdo bo dobro delal in kdo bi se boril v dveh časovnih obdobjih - prvi mesec okrevanja takoj po operacijo in 11 mesecev, ki so sledili.
Ko so pogledali operacijo bolnikov, starih 65 let in več, so lahko ugotovili več dejavnikov, ki so pomagali predvideti tveganje smrti med operacijo .
Dejavniki, ki so v mesecu po operaciji podvojili tveganje smrti:
- Starost 75 let ali več
- Ženska: to še posebej velja za eno operacijo - odprto srčno obvoznico
- Huda angina (bolečine v prsih) pred operacijo
Dejavniki, ki so potrojili ali povečali tveganje smrti:
- Srčne aritmije (nereden srčni utrip)
- Okvara ledvic
- Heart bypass srca za več kot 97 minut med operacijo
Dejavniki, ki so bili pogostejši med tistimi, ki so umrli:
- Rak
- Nizke koncentracije albumina: to je beljakovine v krvi, nizke ravni so lahko znak slabosti
- Odvisnost od aktivnosti vsakodnevnega življenja : pacient, ki pred operacijo skrbi za svoje potrebe, ima večjo sposobnost, da skrbi za svoje potrebe po operaciji in se običajno vlaga v ohranjanje neodvisnosti.
- Dementija : Zmedenost zmanjšuje sposobnost bolnika, da naredi odlične izbire, sodeluje pri rehabilitaciji in postane njihova najboljša navijačica med postopkom okrevanja.
- Delirium : Celo kratke epizode zmede lahko ovirajo okrevanje
- Kratek obseg sredine roke: to je znak krhkosti, obod kratek roke pa lahko kaže na nizko mišično maso, majhno odkoščeno kožico (običajno pri ženskah) ali podhranjenost.
- Podhranjenost
Izogibanje kirurgiji
Lahka je reči, da se starejši ne bi smeli operirati ali se pripraviti na postopek za zmanjšanje dejavnikov tveganja, vendar je večina operacij nenačrtovano in potrebno ter ne more biti zapoznelo za nedoločen čas. Izogibanje operacijam, ko je mogoče manj invazivno zdravljenje, je dober nasvet za bolnika, ne glede na starost. To lahko pomeni, da se pred izbiro operacije poskusite z zdravili, fizioterapijo in manj invazivnimi postopki.
Vsak primer je edinstven: samo zato, ker je izogibanje operaciji dobra zamisel, ne pomeni, da je vedno mogoče, ali da je to najmodernejša izbira. Odkrita razprava s kirurgom, ki priporoča postopek, lahko pomaga pojasniti, ali je kirurgija nujno potrebna ali če so na voljo drugi načini zdravljenja.
Zdravljenje starejših
Starejši bolnik si zasluži enako kakovost oskrbe in enak dostop do informacij, potrebnih za sprejemanje odločitev v zdravstveni ustanovi kot mlajši bolnik. To pomeni predvsem, da ne sprejemamo kirurških odločitev samo na podlagi enega dejavnika: kronološke starosti.
John, 85, ima appendicitis. Appendicitis je pri starejših redek, vendar se zgodi. Zdravljenje z IV antibiotiki ne uspe, kar je prvo zdravljenje namesto kirurških posegov v nekaterih bolnišnicah. Njegov apendicitis se poslabša, v bolečini je, vendar kirurg pravi, da ne bi smel imeti operacije, ker je zelo tvegan za smrtne zaplete. Ta scenarij je smešen, vendar je odličen primer starosti, s katerim se lahko starejši srečujejo v sistemu zdravstvenega varstva.
John potrebuje operacijo, ne glede na njegovo starost, in operacija je postopek reševanja življenj. Johnova doba na tej točki ni pomembna, saj je njegovo življenje odvisno od postopka. Johnovo življenje se bo podaljšalo s postopkom in se dramatično skrajšalo brez njega. Enaka potreba po operaciji je pogosto prisotna za tiste, ki potrebujejo operacije srca, ortopedske operacije, ki bodo bolniku omogočile, da še naprej hodijo, in druge resne in potrebne postopke.
Kronološka starost je en kos uganke, kot je pacientova individualna stopnja tveganja resnega zapletanja ali smrti po operaciji, prednosti, ki jih ima postopek, in sposobnost bolnika, da v celoti poživi po postopku.
Priprava na kirurgijo, kadar je to mogoče
Starejša odrasla oseba, ki je več kot katera koli druga starostna skupina, zelo koristi od tega, da si vzame čas, da "natančno nastavi" svoje zdravje pred operacijo. To pomeni izboljšanje zdravja bolnika na majhne in velike načine pred operacijo.
Kako je pacientovo zdravje natančno prilagojeno, se razlikuje med posamezniki. To lahko pomeni izboljšanje ravni glukoze v krvi pri bolnikih s sladkorno boleznijo , prenehanja kajenja pri kadilcu in izboljšanju ravni železa pri anemičnem bolniku. Ta prizadevanja za izboljšanje zdravja, tudi na majhne načine, se pri starejših izplačujejo, ker slabo počutijo po zapletih. Preprečevanje težav pomeni manj fizičnega stresa na telesu med operacijo in po njej.
Priprava na okrevanje po operaciji
Za starejše paciente je veliko bolj verjetno, da bodo potrebovali rehabilitacijo, vključno s fizikalnim zdravljenjem ali celo bivanjem v rehabilitacijskem centru, kot pri povprečnem bolniku s kirurškim posegom. Zaradi zdravil, bolečine in spremembe v okolju so pri večji nevarnosti motenj spanja, kar lahko prispeva k deliriju, vrsti zmede po operaciji.
Na splošno bo starejši bolnik daljši čas okrevanja kot mlajši bolnik in pričakuje se, da bo imel več zapletov. Skratka, bolnik starejše kirurgije bo potreboval več podpore kot mlajši od profesionalnih zdravstvenih delavcev in drugih posameznikov v družinskem in socialnem krogu. Včlanitev pomoči prijateljev in družine pred kirurškim posegom bo zagotovila, da bodo bolnikove potrebe izpolnjene po postopku.
Pri pripravi na kirurški poseg lahko starejši pacient tudi razmisli o načinih, ki bodo potrebni po operaciji. Na primer, če kirurg kaže, da bo potreben bivanje v rehabilitacijskem domu, lahko pacient izbere objekt, ki bi ga rad imel pred operacijo, in celo obiskati, če se odločijo.
Strokovnjaki se strinjajo, da se izogibajo tej geriatrični operaciji
Več zdravniških plošč, ki so skupine zdravnikov, ki se ukvarjajo z isto specialnostjo in si prizadevajo za najboljšo možno kvaliteto teh specialitet, svetujemo, da ne izvajate operacije pri starejših bolnikih z napredno Alzheimerjevo boleznijo ali hudo demenco. Večina skupin se zaveda kakovosti življenja glede na količino življenjskega pristopa in nasprotuje invazivnim in pogosto bolečim postopkom za posameznike, ki se več ne zavedajo sami. To običajno vključuje reševalne in življenjske postopke, vendar se razlikuje od skupine do skupine.
Ena tema, o kateri se strinjajo, je priporočilo proti postopkom, ki so umetno vzdržljivi za paciente, ki zaradi demence niso več pozorni ali usmerjeni. V teh skupinah je navedeno, da posegi, kot je napajalna cev , niso primerni v tem primeru hudega kognitivnega upada. Raziskave kažejo, da hranilne cevi ne podaljšujejo življenjske dobe pacientovega povprečja, ampak dramatično povečujejo njihovo tveganje za nastanek razjednih čreves (ležišč).
Alzheimerjevo združenje se strinja z navedbo, da je "etično dopustno, da zadrži prehrano in hidratacijo, ki jo umetno uvajata vena ali želodčna cev, če je oseba z Alzheimerjevo boleznijo ali demenco v končni stani bolezni in ne more več prejemati hrane ali vode usta. "
Mnogi pacienti, ki močno čutijo, da niso nameščeni na ventilator ali imajo napajalno cev, dopolnijo napredno direktivo o zdravstvenem varstvu , pravni dokument, ki jasno opredeli bolnikove želje pred operacijo.
Nekaj besed iz
Res je, da starejši pogosto imajo več zdravstvenih težav kot mlajši bolniki in imajo lahko večjo potrebo po kirurškem posegu, vendar se srečujejo s starostjo, povezano s pristranskostjo, ko se ocenjujejo za svoje zdravstvene in kirurške potrebe. Starost je le en vidik ocenjevanja pacientovega tveganja za postopek in ne sme biti edini dejavnik, ki določa, ali se operacija izvaja ali ne. Da, starost je pomembna, vendar pa je treba upoštevati tudi splošno zdravje, stopnjo delovanja, resnost bolezni, ki je prisotna, in številne druge dejavnike.
> Viri:
> Pomoč pri oralni krmi in hranjenju cevi. Alzheimerjevo združenje. http://www.alz.org/documents_custom/statements/assisted_oral_tube_feeding.pdf .
> Naughton C, Feneck RO, Roxburgh J, Zgodnji in pozni napovedi smrtnosti po koronarni arterijski operaciji obvodne arterije pri starejših v primerjavi z mlajšo populacijo. http://ejcts.oxfordjournals.org/content/36/4/621.long. 2009.
> Filardo, G, et al, Prekomerna kratkotrajna smrtnost pri ženskah po izolirani operaciji koronarne arterijske obvodnice. Odpri srce . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27042323. Marec 2016
> Kim, SW, večdimenzionalni Frailty Score za napovedovanje postoperativne smrtnosti. JAMA Surgery . 2014.