Ali bo vaše zdravljenje vplivalo na zdravljenje?
V marcu 2016 so Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) objavili smernice za predpisovanje opioidov za kronično bolečino zunaj aktivnega zdravljenja raka, paliativne oskrbe in oskrbe na koncu življenjske dobe. Poročilo o straneh 90+ je lahko večje od večine pacientov, ki lahko preberejo ali želijo prebaviti.
Naslovi so bili dovolj, da skrbijo številni bolniki s kronično bolečino , zlasti tisti, ki so skočili na zaključek, da bodo zdravila, za katera so odvisna, za bolečino in kakovost življenja postala težavna, če ne celo nemogoča.
Sem povzel priporočila spodaj in tudi prosil za komentarji revmatologa Scott J. Zashin, MD, da bi bolnikom z artritisom razumeli, kako lahko smernice vplivajo na njih.
CDC smernice za predpisovanje opioidov za kronično bolečino
Skratka, CDC je navedel, da morajo bolniki z bolečino prejemati zdravljenje, ki zagotavlja največje koristi v primerjavi s tveganji. Pri dolgotrajnih bolnikih s kronično bolečino je CDC dejal: "Čeprav opioidi lahko zmanjšajo bolečino med kratkotrajno uporabo, pregled kliničnih dokazov ni pokazal zadostnih dokazov, da bi ugotovil, ali se olajša bolečina in ali se funkcija ali kakovost življenja izboljša z dolgoročnim opioidom Medtem ko so koristi za bolečino, delovanje in kakovost življenja z dolgoročno uporabo opioidov pri kroničnih bolečinah negotove, so tveganja, povezana z dolgoročno uporabo opioidov, jasnejša in pomembnejša. " Zdaj, dovolimo kopati globlje.
CDC je združil 12 priporočil na tri področja:
Določanje kdaj naj začnejo ali nadaljujejo opioide za kronično bolečino
1 - Nonfarmakološka terapija in ne-opioidna farmakološka terapija sta prednostna za kronično bolečino. Zdravniki naj razmislijo o zdravljenju z opioidi le, če se pričakuje, da pričakovane koristi tako za bolečino kot tudi za funkcijo prevladajo nad tveganji za bolnika. Če se uporabijo opioidi, jih je treba kombinirati z nefarmakološko terapijo in farmacevtsko terapijo brez opioidov.
2 - Zdravniki morajo pred začetkom opioidne terapije za kronično bolečino določiti cilje zdravljenja z vsemi pacienti, vključno z realnimi cilji za bolečino in delovanje ter razmisliti o tem, kako se opioidna terapija prekine, če koristi ne prevladajo nad tveganji. Zdravljenje z opioidi je treba nadaljevati le, če je klinično pomembno izboljšanje bolečine in funkcije, ki prevlada nad tveganji za varnost bolnikov.
3 - Pred začetkom in periodičnim zdravljenjem z opioidi morajo zdravniki razpravljati s pacienti o znanih tveganjih in realnih koristih opioidne terapije ter odgovornosti bolnika in zdravnika za upravljanje terapije.
Opioid izbor, odmerjanje, trajanje, spremljanje in prekinitev
4 - Pri začetku opioidne terapije za kronično bolečino morajo zdravniki predpisati opioide s takojšnjim sproščanjem in ne opioidi s podaljšanim sproščanjem / dolgotrajnim delovanjem (ER / LA).
5 - Ko se začnejo opioidi, morajo zdravniki predpisati najnižji učinkoviti odmerek. Zdravniki morajo pri predpisovanju opioidov pri vsakem odmerku natančno ponovno oceniti dokaze o posameznih koristih in tveganjih, če upoštevate povečanje odmerka na ≥ 50 morfinskih miligramov (MME) / dan in se izogibajte zvišanju odmerka na ≥90 MME / dan ali natančno utemeljite odločitev o titriranju odmerka na ≥ 90 MME / dan.
6 - Dolgoročna uporaba opioidov se pogosto začne z zdravljenjem akutne bolečine . Kadar se opioidi uporabljajo za akutno bolečino, morajo zdravniki predpisati najnižjo učinkovitost odmerka opioidov s takojšnjim sproščanjem in ne smejo predpisovati večje količine, kot je potrebna za pričakovano trajanje bolečine, ki je dovolj močna, da zahteva opioide. Tri dni ali manj bo običajno zadostno, več kot 7 dni pa bo redko potrebno.
7 - Zdravniki morajo oceniti koristi in škodovati (poškodbe, poškodbe ali neželene dogodke) pri bolnikih v 1 do 4 tednih začetka opioidne terapije pri kroničnih bolečinah ali pred zvišanjem odmerka. Zdravniki morajo oceniti koristi in škodovati nadaljnjemu zdravljenju z bolniki vsake 3 mesece, če ne pogosteje. Če koristi ne odtehtajo škodljivih vplivov na kontinuirano zdravljenje z opioidi, se morajo zdravniki osredotočiti na druga terapija in sodelovati z bolniki, da bi zmanjšali opioide v manjšem odmerku ali se zožili in opustili opioide.
Ocenjevanje tveganj in obravnavanje oblek za uporabo opioidov
8 - Pred začetkom in občasno med nadaljevanjem zdravljenja z opioidi morajo zdravniki oceniti dejavnike tveganja za škodo, povezano z opioidi. V okviru načrta zdravljenja morajo zdravniki vključiti strategije za zmanjšanje tveganja, vključno z upoštevanjem ponudbe naloksona, kadar dejavniki, ki povečajo tveganje za preveliko odmerjanje opioidov, kot so zgodovina prevelikega odmerjanja, zgodovina motnje uporabe snovi, višji odmerki opioidov (≥ 50 MME / dan) ali sočasno uporabo benzodiazepina.
9 - Zdravniki morajo pregledati bolnikovo zgodovino predpisanih receptov za uporabo z uporabo podatkov o programu za nadzor zdravil na recept (PDMP), da bi ugotovili, ali pacienti prejemajo opioidne odmerke ali nevarne kombinacije, ki povzročijo prevelik odmerek. Zdravniki naj bi ob začetku opioidne terapije kronične bolečine pregledali podatke PDMP in občasno med zdravljenjem z opioidi pri kroničnih bolečinah, od vsakega recepta do vsake 3 mesece.
10 - Pri predpisovanju opioidov za kronično bolečino morajo zdravniki pred začetkom opioidne terapije uporabiti testiranje urinskega mamila in vsaj enkrat letno preučiti testiranje zdravila na urinu, da bi ocenili predpisana zdravila, kot tudi druga zdravila na recept in prepovedana zdravila na recept.
11 - Zdravniki se morajo izogibati predpisovanju opioidnih zdravil za bolečino in benzodiazepinov istočasno, kadar je to mogoče.
12 - Zdravniki morajo ponuditi ali urediti zdravljenje na podlagi dokazov (običajno zdravljenje z zdravili z buprenorfinom ali metadonom v kombinaciji z vedenjskimi terapijami) za bolnike z motnjo uporabe opioidov.
Kaj so smernice za bolnike z artritisom
Vprašanje: Smernice CDC za predpisovanje opioidov se zdijo osredotočene na to, kdaj naj začnejo opioidno terapijo pri novem bolniku s simptomi bolečine. Ali priporoča, da pred jemanjem opioidov poskusite z zdravljenjem brez opioidov?
Dr. Zashin: Smernice priporočajo, da se preizkusijo brez opioidov pred predpisovanjem opioidov za kronično bolečino. Neoperijsko zdravljenje za bolečino vključujejo, vendar niso omejene na, kognitivno vedenjsko terapijo, zdravljenje komorbidnosti (npr. Depresija in apneja v spanju) in alternativne tretmaje, ki pomagajo pri bolečinah, vključno z acetaminophenom , nesteroidnimi protivnetnimi zdravili , tricilnimi antidepresivi, SNRI (npr. Cymbalta] duloksetin ) in antikonvulzivi (na primer [Neurontin] gabapentin). Opioidi so primerni za bolnike z artritisom, kadar je potreben nadzor bolečine in standardna terapija za določeno vrsto artritisa ali alternativnih zdravil za zdravljenje bolečin ni koristna ali je kontraindicirana.
Vprašanje: Smernice poudarjajo tehtanje koristi in tveganj za zdravljenje z opioidi. Ali to nakazuje, da je potrebna ocena posamezne ocene bolnikov glede koristi in tveganj?
Dr. Zashin: Za začetek in nadaljevanje zdravljenja pacientove bolečine z opioidi je potrebna individualna ocena in ponovna ocena njihove potrebe po narkotikah in količini predpisanih bolečin.
Ocene bi morale preučiti koristi opioidne terapije in morebitne neželene učinke zdravljenja. Smernice ne omejujejo količine opioidov, ki jih zdravnik lahko predpiše, vendar pa daje naslednja priporočila glede zdravljenja kronične bolečine, ki bi se nanašala na bolnike s kronično bolečino pri artritisu. Pri kronični bolečini:
- Uporabite najnižji učinkovit odmerek.
- Previdno ocenite, ali koristi odtehtajo tveganja, zlasti če je odmerek enak ali večji od 50 MME (morfinov ekvivalentov) na dan (npr. 50 mg hidrokodona [Norco] na dan).
- Izogibajte se povečanju odmerka na 90 MME / dan ali več.
Pacienti morajo tudi razumeti, da jih morajo zdravniki v enem mesecu videti v pisarni ali prej, če začnejo opioide za kronično bolečino - in najmanj vsake 3 mesece za vse bolnike, ki jemljejo opioide.
Vprašanje: Kaj še morajo pacienti razumeti o novih smernicah?
Dr. Zashin: testi urina za preverjanje drugih nadzorovanih snovi se lahko naročijo pred zdravljenjem in ob nadaljnjih obiskih, saj lahko kombinacija narkotikov z drugimi nadzorovanimi snovmi (npr. Benzodiazepini) poveča tveganje za zaplete, vključno, vendar ne omejeno na težave z dihanjem, ki so lahko smrtno nevarne.
Spodnja črta
CDC je izjavil, da smernica vsebuje priporočila, ki temeljijo na najboljših razpoložljivih dokazih, ki so jih strokovno mnenje razlagali in o njih obvestili. Kljub temu pa so klinični znanstveni dokazi, ki priporočajo priporočila, nizki. Za obveščanje o prihodnjem razvoju smernic je potrebno več raziskav za zapolnitev vrzeli v kritičnih dokazih.
Po mnenju CDC-ja "pregledi dokazov, ki so podlaga za to smernico, jasno kažejo na to, da se o učinkovitosti, varnosti in gospodarni učinkovitosti dolgoročne opioidne terapije še veliko naučijo. Kot je poudaril strokovni odbor v nedavni delavnica, ki jo sponzorirajo nacionalni zdravstveni zavodi o vlogi opioidnih zdravil za bolečino pri zdravljenju kroničnih bolečin, "dokazi niso zadostni za vsako klinično odločitev, ki jo mora izvajalec o uporabi opioidov uporabiti za kronično bolečino".
Ker novi dokazi postanejo na voljo, CDC namerava ponovno preučiti smernice, da bi določil, ali so vrzeli v dokazih dovolj zaprti, da bi zagotovili posodobitev smernice. Dokler se ne izvedejo te raziskave, morajo smernice za klinično prakso temeljiti na najboljših razpoložljivih dokazih in strokovnem mnenju.
Ta posebna smernica je namenjena "izboljšanju komunikacije med zdravniki in bolniki o tveganjih in koristih opioidne terapije pri kroničnih bolečinah, izboljšanju varnosti in učinkovitosti zdravljenja bolečine ter zmanjšanju tveganj, povezanih z dolgoročno zdravljenjem z opioidi, vključno z motnjami pri uporabi opioidov , prevelik odmerek in smrt ", po CDC. CDC je tudi izjavil, da je "zavezan ocenjevanju smernice za določitev učinka priporočil za zdravnika (tj. Zdravnika) in rezultate bolnikov, predvidenih in nenamernih, ter revidiranje priporočil v prihodnjih posodobitvah, če je to upravičeno."
Končna točka: Smernice so bile oblikovane za izboljšanje varne uporabe opioidnega zdravljenja in za ugotavljanje primerov nepravilne uporabe. Pri odpravljanju opioidne terapije v primerni populaciji bolnikov ni nobenih prizadevanj za odpravo naporov.
Če jemljete opioide za kronično bolečino, začnite pogovor s svojim zdravnikom o prednostih in tveganjih v vašem posameznem primeru. Tudi če ste v preteklosti imeli to razpravo, naredite to še enkrat in počnite redno. Bolečina ni statična entiteta - se poslabša in se lahko izboljša. Komuniciranje o opioidih in o bolečini je odgovornost zdravnika in pacienta.
Viri:
CDC smernica za predpisovanje opioidov za kronično bolečino - Združene države, 2016. MMWR. Priporočila in poročila. 18. marec 2016. 65 (1), 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm