Profilaksa pred izpostavljenostjo (ali PrEP) je strategija za preprečevanje okužbe s HIV, za katero je znano, da dnevna uporaba protiretrovirusnih zdravil bistveno zmanjša tveganje za pridobitev virusa HIV. Pristop, ki temelji na dokazih, velja za pomemben del splošne strategije preprečevanja okužb z virusom HIV, ki vključuje stalno dosledno uporabo kondomov in zmanjšanje števila spolnih partnerjev.
PrEP ni namenjen za uporabo ločeno.
Od leta 2010 je serija obsežnih kliničnih preskušanj pokazala, da lahko PrEP zmanjša tveganje okužbe z virusom HIV pri moških, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM) , heteroseksualno aktivnimi odraslimi in injekcijskimi uporabniki drog (IDU). V odgovor na dokaze so ameriški centri za nadzor in zaščito bolezni (CDC) izdali začasno vmesno navodilo.
Dokazi v podporo PrEP
V letu 2010 je študija iPrEx preučila uporabo PrEP med 2,499 HIV-seronegativnimi MSM. Velik, večdržavni poskus je pokazal, da je dnevna peroralna uporaba zdravila Truvada (tenofovir + emtricitabin) zmanjšala tveganje prenosa virusa HIV za 44%. Med 51% preizkušancev z zaznavnimi koncentracijami zdravila Truvada v krvi, ki pomenijo tiste, ki so vzeli zdravilo po navodilih, se je tveganje okužbe zmanjšalo za 68%.
V nadaljevanju po študiji iPrEX so bile zasnovane številne klinične študije, ki so raziskovale učinkovitost PrEP pri neokuženih, heteroseksualnih moških in ženskah.
Prva od teh, študija TDF2 v Bocvani, je ugotovila, da je dnevna peroralna uporaba zdravila Truvada zmanjšala prenos tveganja za 62%.
Medtem je študija Partner PrEP v Keniji in Ugandi raziskala uporabo dveh različnih načinov zdravljenja (Truvada za eno skupino in tenofovirja kot samostojno za drugo) pri serodiskoznih heteroseksualnih parov, pri katerih je bil en partner HIV negativen, drugi pa HIV -positivno.
Na splošno je bilo tveganje zmanjšano za 75% oziroma 67%.
Junija 2013 je študija Bangkok Tenofovir raziskala učinkovitost PrEP na 2,413 prostovoljnih osebah, ki so se vdrle v klinike za zdravljenje odvisnosti od drog v Bangkoku. Rezultati preskušanja so pokazali, da je dnevni odmerek zdravila Truvada zmanjšal tveganje za 49% pri moških in ženskah v študiji. V skladu s prejšnjimi raziskavami so udeleženci, ki so sposobni vzdrževati zdravljenje z zdravili, 74% manj kot okuženi.
Izkušnje, pridobljene pri dveh neuspehih pri preizkušanju PrEP
Med uspehom teh študij so bili dve zelo opozorjeni napaki. Oba sta bila zasnovana tako, da bi raziskali učinkovitost PrEP pri ženskah, negativnih na HIV, pristop, ki naj bi omogočil socialno ranljive ženske.
Razkrila se je, da sta bila študija FEM-PrEP v Keniji, Južni Afriki in Tanzaniji ter študija VOICE v Južni Afriki, Ugandi in Zimbabveju ustavljena, ko so raziskovalci ugotovili, da udeleženci na oralnem PrEP niso bili zaščiteni pred virusom HIV. Vmesni pregledi zdravil so pokazali, da se je manj kot 40% žensk držalo dnevnega režima zdravil, pri čemer je še manj (12%) vzdrževalo dosledne koncentracije tenofovirja v času trajanja preskušanja.
Kaj sta poudarili obe študiji FEM-PrEP in VOICE, je bil eden od temeljnih izzivov protiretrovirusnega zdravljenja, in sicer brezkompromisnega odnosa med spoštovanjem zdravil in zmožnostjo posameznika, da doseže želeni rezultat - v tem primeru preprečevanje okužbe.
V študiji iPrEx so na primer raziskovalci ugotovili, da je udeležencem z manj kot 50-odstotnim spoštovanjem prišlo do 84-odstotne možnosti okužbe. To je bilo v močnem nasprotju s tistimi, ki so vzeli tablete več kot 90% časa, katerih tveganje je bilo zmanjšano na 32%. Preiskovalci ocenjujejo, da če je ista skupina vzela vsako tableto, kot je navedeno, bi tveganje padlo na 8% ali manj.
Naključna analiza, izvedena pri ugotovljenih številnih skupnih izkušnjah in / ali prepričanjih, ki so verjetno vplivala na spoštovanje med udeleženci študije. Med njimi:
- 10% se je balo, da bi drugi mislili, da imajo HIV
- 15% jih je povedal nekdo, naj ne vzame tablete, najpogosteje družinskega člana
- 16% jih je imelo preveč stvari, ki jih je treba skrbeti
- 17% je menilo, da je tabletka prevelika
- 28% jih je menilo, da imajo nizko tveganje za virus HIV
- 32% je menilo, da je vsakodnevno spopadanje pretežko
Ta vprašanja so namenjena le poudarjanju pomembnosti svetovanja glede spoštovanja, rednega spremljanja stanja HIV, statusa nosečnosti, spoštovanja zdravil, neželenih učinkov in tveganih vedenj za vsakogar, ki je bil na PrEP.
Druge skrbi in izzivi
Nekateri so poleg adhezivnih ovir izrazili zaskrbljenost zaradi vedenjskih posledic PrEP-a zlasti, ali bo to vodilo do višjih stopenj nezaščitenega spola in drugih tveganih vedenj . Dokazi v veliki meri kažejo, da to ni tako.
V 24-mesečnem randomiziranem preskušanju, izvedenem v San Franciscu, Bostonu in Atlanti, se je pokazalo, da se vedenjsko tveganje pri MSM po uvedbi PrEP zmanjša ali ostane nespremenjeno. Podobne rezultate smo videli tudi v kvalitativni analizi žensk na PrEP v Gani.
Medtem so se pojavili še drugi pomisleki glede nastanka HIV-odpornega virusa zaradi uporabe zdravila PrEP pri ljudeh, ki so nevede okuženi z virusom HIV. Zgodnje matematično modeliranje kaže na to, da lahko v obdobju 10 let v zelo razširjenem okolju (na primer podsaharski Afriki) približno 9% na novo okuženih ljudi pridobi določeno stopnjo odpornosti odpornosti na zdravila zaradi PrEP. Najboljši primeri / najslabši scenariji se gibljejo od najmanj 2% do 40%.
V nasprotju s tem v eni od študij (ki povezuje podatke Združenega Združenega kraljestva za sodelovanje v skupini za HIV z zbirko podatkov o odpornosti na zdravila proti boleznim v Združenem kraljestvu) je ugotovil, da bi PREP verjetno imel "zanemarljiv vpliv" na širjenje odpornega HIV med MSM, ki se na splošno šteje za skupina z visokim tveganjem v mnogih razvitih državah.
Priporočila PrEP
CDC je izdal začasne smernice o uporabi PrEP v MSM, spolno aktivnih heteroseksualnih odraslih in razseljenih osebah. Pred uvedbo PrEP bo zdravnik najprej določil upravičenost osebe z:
- Izvajanje testa HIV za potrditev HIV-negativnega statusa
- Preskušanje okužbe, če ima oseba simptome akutne serokonverzije, ali je v preteklem mesecu imela možno izpostavljenost virusa HIV (bodisi z nezaščitenim spolom ali z iglami v skupni rabi).
- Ocenite, ali ima oseba znatno in v teku visoko tveganje za pridobitev virusa HIV.
- Potrdite, da ima oseba ocenjeni očistek kreatinina večji od 60 ml na minuto.
- Presejanje hepatitisa B (HBV) in STD .
Poleg tega bodo zdravniki ocenili, ali je ženska noseča ali namerava zanositi. Medtem ko ni bilo poročil o poškodbah dojenčkov, ki so bile izpostavljene Truvadi, varnost zdravila še ni bila v celoti ocenjena. To dejstvo, CDC ne priporoča PrEP za ženske, ki dojijo.
Ob potrditvi upravičenosti bo osebi predpisan odmerek zdravila Truvada enkrat na dan. Svetovanje za zmanjšanje tveganja bi se potem izvajalo (vključno z varnejšim spolnim usmerjanjem za injicirajoče uporabnike, da bi preprečili okužbo z nezaščitenim spolom).
Na splošno bi recept moral biti daljši od 90 dni, obnovljiv pa šele potem, ko testiranje na HIV potrdi, da oseba ostane seronegativna.
Poleg tega je treba opraviti rutinsko presejanje STD dvakrat letno, kot tudi preskus nosečnosti za ženske. Prav tako je treba spremljati koncentracijo kreatinina v serumu in očistek kreatinina, idealno s prvim nadzorom in nato dvakrat letno.
> Viri:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "Kemoprofilaksa za preprecevanje preprecevanja okužbe s HIV pri moških, ki imajo spolne odnose z moškimi." New England Journal of Medicine. 30. december 2010; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Dnevna oralna antiretrovirusna uporaba za preprečevanje okužbe s HIV pri heteroseksualno aktivnih mladih odraslih v Bocvani: rezultati študije TDF2." Šesta mednarodna konferenca o aidsu o virusni patogenezi, zdravljenju in preprečevanju HIV. Rim, Italija; Julij 2011; povzetek WELBC01.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Protiretrovirusna profilaksa za preprečevanje okužbe s HIV pri heteroseksualnih moških in ženskah." New England Journal of Medicine. 2. avgust 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Protiretrovirusna profilaksa za okužbo z virusom HIV pri injiciranih uživalcih drog v Bangkoku na Tajskem (študija Bangkok Tenofovirja): randomizirana, dvojno slepa, s placebom nadzorovana 3. faza". Lancet. 15. junij 2013; 381 (9883): 2083-2090.
> Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Preksimalna profilaksa za okužbo z virusom HIV med afriškimi ženskami". New England Journal of Medicine. 2. avgust 2012; 367 (5): 411-422.
> Testna mreža mikrobicidov. "Izjava MTN o sklepu o prekinitvi uporabe ustnih tablet Tenofovirja v VOICE, glavni študiji o preprečevanju HIV v ženskah". Sporočilo za javnost, objavljeno 28. septembra 2011.
> Liu, A .; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "Obnašanje spolnega tveganja pri moških, ki niso okuženi s HIV, in imajo spolne odnose z moškimi (MSM), ki sodelujejo v randomiziranem preskušanju tenofovirja pred prenašanjem (PrEP) v Združenih državah." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. Spletna izdaja; 11. marec 2013; DOI: 10.1097.
> Gost, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. "Spremembe vedenja spolnega tveganja med udeleženci preiskovalnega projekta Preprečevanje okužbe z virusom HIV". Spolno prenosljive bolezni. December 2008, 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. "Dejavniki, ki vplivajo na pojav in širjenje odpornosti proti virusu HIV, ki nastanejo pri prepletanju protiretrovirusne protiretrovirusne profilaktike (PREP)." PLoS One. 15. april 2011; 9 (4): e18165.
> Dolling, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. "Oceniti obseg potencialne odpornosti proti profilaksi pred izpostavljenostjo v okužbi s HIV-1 v Združenem kraljestvu moških, ki imajo spolne odnose z moškimi". HIV medicina. Maj 2012; 13 (5): 309-314.
> Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) v ZDA. "Začasna navodila za izvajalce zdravstvenih storitev, ki izbirajo za preprečevanje okužbe s HIV pred odraslim moškim, ki imajo spolne odnose z moškimi in imajo visoko tveganje za spolno pridobitev virusa HIV predsposobno profilakso (PREP)." Tedensko poročilo o morbidnosti in umrljivosti (MMWR). 28. januar 2011; 60 (03): 65-68.
> Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) v ZDA. "Začasna navodila za zdravnike glede uporabe preventivne preventivne preventive za preprečevanje okužbe z virusom HIV pri odraslih, ki se zdravijo s heteroseksualno aktivnostjo". Tedensko poročilo o morbidnosti in umrljivosti (MMWR). 10. avgust 2012; 61 (31): 586-589.
> Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) v ZDA. "Posodobite začasno navodilo za profilakso prisotnosti prisotnosti v prerezu (PrEP) za preprečevanje okužbe s HIV: PrEP za injiciranje uživalcev drog". Tedensko poročilo o morbidnosti in umrljivosti (MMWR). 14. julij 2013; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Olajševalci spoštovanja študijske tablete v kliničnem preskušanju FEM-PrEP." PLoS | Eden. 13. april 2015; 10 (4): e0125458.