Ali je zdravilo Empagliflozin čedalje večji diabetiki z boleznijo ledvic
Ko gre za zdravljenje diabetične bolezni ledvic in zmanjšanje tveganja odpovedi ledvic (za dializo ali transplantacijo ledvic ), ni vsak dan, ko slišimo o zdravilih, ki upravičujejo izraze, kot so "Sveti gral", "izmenjevalnik iger", "glavni preboj " itd. No, res bi lahko bili v enem od teh redkih trenutkov v medicini, kjer je droga pokazala rezultate, ki so obljubljali dovolj, da bi upravičili te oznake.
Obstaja zdravilo za nadzor nad diabetesom, kar se imenuje empagliflozin (znan tudi po svoji blagovni znamki, Jardiance). Vendar, da bi razumeli potencialno vlogo empagliflocina pri preprečevanju odpovedi ledvic, je bistvenega pomena poznati malo ozadja.
Zakaj diabetes tako poškoduje ledvice
Diabetes mellitus rodi navzdol največji vzrok za bolezni ledvic in odpoved ledvic v večini razvitega sveta. Njegova razširjenost se še naprej povečuje, medtem ko njene posledice še vedno predstavljajo nočno moro javnega zdravja. To je tiha bolezen, ki je preveč enostavno prezreti, dokler bolnik ne začne razvijati zapletov.
Bradavice niso edini organi, ki jih je prizadela ta bolezen. Ker diabetes poškoduje krvne žile, tehnično je, da je vsak organ poštena igra. Glede na velikost vključenih krvnih žil je bolezen krvnih žil, ki jo povzroča diabetes, tradicionalno razdeljena na mikrovaskularne (npr.
diabetična retinopatija v očesu, ledvična bolezen ali diabetična nefropatija itd.) in makrovaskularni zapleti (npr. koronarna srčna bolezen, ki povzroča večje tveganje za srčni infarkt, cerebrovaskularne bolezni v možganskih krvnih žilah, ki povečujejo tveganje možganske kapi itd.).
Glede na zgoraj navedeno, je razumljivo, da kadar koli pride do preboj na področju upravljanja sladkorne bolezni, svet posveča pozornost.
Zdravniki in bolniki pričakujejo dobre novice z zadrgo. Ali bo novo zdravilo zmanjšalo tveganje za smrt zaradi diabetesa? Kaj pa srčni napadi ali kapi? Morda zmanjšate tveganje za odpoved ledvic?
Ali, kot je pogosto , ali bi bilo vse frustrirajuće, zakaj boljši nadzor sladkorne bolezni ne bi pomenil boljših kliničnih izidov za paciente? Dejansko so bile študije, ki poročajo o večji nevarnosti smrti / bolezni z nekaterimi zdravili proti sladkorni bolezni. Zaradi te navidezne dihotomije FDA sedaj zahteva, da vsi novi oralni diabetični zdravilci dokazujejo, da njihova nova zdravila ne bodo poslabšala tveganja srčne bolezni in žilnih bolezni.
Ali bi lahko novi zdravili izboljšali sladkorno bolezen in povezane bolezni?
V preteklem desetletju je bilo ugotovljenih nekaj popolnoma novih kategorij zdravil, odobrenih za nadzor diabetesa. Nekaj primerov je:
- Agonisti GLP-1 povečajo sproščanje insulina zaradi trebušne slinavke
- Zaviralci DPP-4 podaljšajo delovanje GLP-1 in tako posredno vodijo do istega delovanja kot zgoraj
- Zaviralci SGLT-2 preprečujejo reabsorpcijo glukoze (sladkorja) v ledvicah. Ta zdravila so v središču moje razprave v tem članku
Kako inhibitorji Dd SGLT-2 vplivajo na ledvico?
SGLT pomeni natrijev glukozni cotransporter.
Če rečemo preprosto, je to beljakovina, ki se ukvarja s prevozom dveh vrst snovi v ledvicah, od urin v kri. Ena od njih je natrij, druga pa glukoza, ki se v bistvu "piggybacks" pri transportu natrija. Številka "2" se nanaša na specifično vrsto beljakovin, ki jih najdemo v sistemu drenažnega sistema ledvic, del, imenovan "proksimalni tubus". Obstaja tudi SGLT-1, vendar je odgovoren le za majhen del tega prevoza).
Ozadje molekularne biologije je koristno, da bi razumeli, zakaj endokrinologija in nefrologija vesolje gredo nad temi novimi zdravili, zaviralci SGLT-2.
Zdaj, ko vemo, kakšna je vloga SGLT-2, je morda nekoliko lažje razumeti, kaj bi se zgodilo, če bi "blokirali" delovanje tega proteina . Ledvica ne bi mogla več absorbirati glukoze, ki je bila že filtrirana v urinu (kar običajno počne), in v bistvu pišu, da je sladkor / glukoza vse do WC-ja . Kar pomeni, da se v krvi zadrži manj glukoze, in morda boljši nadzor diabetesa.
Zdravilo, o katerem je razpravljalo v tem članku, je nekaj, kar imenujemo empagliflozin (Jardiance), zaviralec SGLT-2, ki ga odobri FDA za zdravljenje diabetesa tipa 2. Medtem ko so nekatera nova zdravila za sladkorno bolezen spremljala prodorni marketing, ki so ponosni na njihove koristi, mnogim preskusom s temi novimi zdravili ni uspelo pokazati zmanjšanega tveganja za trde klinične izide (kot je izboljšanje tveganja za srčni infarkt ali možgansko kap) v primerjavi s tradicionalnimi zdravili za nadzor sladkorne bolezni. Za spremembo pa je treba, če je novo zdravilo dejansko močna obljuba zmanjšanja srčnih napadov, kapi ali odpovedi ledvic, v središču pozornosti.
Tradicionalno zdravljenje bolezni diabetične ledvice
Na žalost v zadnjih dveh desetletjih nismo naredili večjih korakov pri izboljšanju zdravljenja bolnikov z diabetično boleznijo ledvic. Sedanji standard zdravljenja temelji predvsem na generičnih posegih, kot so krvni tlak ali zmanjšanje izgube beljakovin v urinu (z uporabo zdravil, imenovanih zaviralci ACE ali zaviralci angiotenzinskih receptorjev). Te posege lahko združimo z drugimi cilji, kot so zvišanje ravni alkalij v krvi, dobro uravnavanje diabetesa in zmanjšanje ravni sečne kisline. Vendar pa v mnogih primerih ti posegi morda ne bodo dovolj, da bi pomenili pomembno razliko v možnosti bolnikov, pri katerih se razvije ledvična odpoved.
Ali bi lahko bil Empagliflozin čudežno zdravilo za diabetično nefropatijo?
Obstajajo razlogi za domnevo, da bi lahko empagliflozin prekinil frustrirajočo "terapevtsko inercijo" zadnjih dvajsetih let. Empagliflozin se je najprej povzpel na potek upravljanja s sladkorno boleznijo konec leta 2015, ko so rezultati tako imenovane preskušanje EMPA-REG pokazali, da je pomembno vplival na zmanjšanje kardiovaskularne smrti, nefatalnih srcnih napadov in kapi. Rezultati so bili kasneje objavljeni v New England Journal of Medicine.
Sama študija je bila ogromna preizkušnja, ki je vključevala več kot 7000 bolnikov s sladkorno boleznijo v 42 državah v več centrih. Pomembno je opozoriti, da je bilo več kot 80 odstotkov udeležencev že na standardnem zdravljenju diabetične bolezni ledvic (z več kot 80 odstotki so na zaviralce ACE ali blokatorji angiotenzinskih receptorjev). Skoraj vsi bolniki so imeli veliko tveganje za bolezni srca in ožilja. Velikost preizkusa je bil eden od dejavnikov, ki so dali verodostojnost njegovim zaključkom.
Glede na te obsežne rezultate smo naredili nadaljnjo analizo učinkov empagliflozina na stopnjo razvoja in poslabšanje bolezni ledvic. To je pripeljalo do drugega članka, objavljenega junija 2016, ki se je osredotočil na to, kaj naredi droga za ledvice. Natančneje, analiza je preučevala stopnjo poslabšanja delovanja ledvic (pri bolnikih, ki niso na zdravilu). To je bilo storjeno z merjenjem poslabšanja ravni kreatinina ali izgube beljakovin v urinu. Končni rezultati kažejo, da lahko diabetični bolniki z ledvično boleznijo, ki imajo veliko tveganje za bolezni srca in ožilja, in ki jemljejo empagliflozin (dodan v "standardno oskrbo"), morda vidijo znatno počasnejši upad delovanja ledvic kot tisti, ki tega ne storijo. Bolniki, ki so jemali ta hormon, so imeli tudi boljši nadzor krvnega sladkorja, pa tudi nižji krvni tlak, obseg pasu, težo in ravni sečne kisline.
Neželeni učinki in neodgovorjena vprašanja
Kadarkoli se zdravilo imenuje "izmenjevalnik iger", je običajno dobra zamisel, da se vrnete nazaj in poiščete z zdravim odmerkom znanstvenega skepticizma. Postavite vprašanja o njegovi učinkovitosti, morda? Tukaj je nekaj vprašanj, ki jih je treba še vedno zanesljivo odgovoriti v tem trenutku:
- Ali obstaja kaj resnično edinstveno glede empagliflozina? Ali bi videli enake koristi drugih zdravil, ki spadajo v isti razred zdravil (zaviralci SGLT-2, npr. Kanagliflozin, dapagliflozin)?
- Ali so domnevne koristi resnično posledica nižjega krvnega tlaka ali telesne mase, ki so jih opazili pri bolnikih, ki so jemali empagliflozin?
- Bi lahko boljši nadzor krvnega sladkorja pojasnili superiornost empagliflozina?
Zgoraj navedena vprašanja povzročajo spekter preveč obljub in hype. Kaj, če bi lahko ustrelili za boljši nadzor krvnega sladkorja / krvnega tlaka z uporabo obstoječih zdravil in prilagoditev življenjskega sloga (pomislite na podoben način kot metformin + lizinopril + prehrana / vadba) ? Ali bi nam to dalo isti vzrok za denar, morda po precej nižjih stroških? Ta in še več vprašanj bodo predmet raziskav za prihodnja leta.
Nazadnje upoštevajte tudi neželene učinke empagliflozina, o katerih so poročali v sojenju, med katerimi so bili nekateri:
- Genitalne okužbe
- Urosepsis
- Čeprav poskus s empagliflozinom ni poročal o tem, je FDA pred kratkim izdala opozorilo o tveganju za poškodbo ledvic pri uporabi svojih "bratrancev" (kanagliflozin, dapagliflozin)
Sporočilo za pacienta za vzemenje domov
- Rezultati teh dveh preskušanj (o učinkih empagliflozina na tveganje za srčno, žilno in ledvično bolezen), objavljeni v nekaj mesecih, so nedvomno impresivni, vendar bodo verjetno potrebovali prihodnje preverjanje.
- Študije kažejo, da lahko empagliflozin zmanjša tveganje za srčni infarkt, kapi in smrt, kadar se pri bolnikih z diabetesom tipa 2 dodaja standardnemu zdravljenju s sladkorno boleznijo, ki imajo visoko tveganje za bolezni srca in ožilja.
- Empagliflozin lahko morda upočasni pogosto neizogiben padec delovanja ledvic, ki ga opazimo pri diabetikih z visokim tveganjem. Še vedno ne vemo popolnoma, ali je to posledica zaščitnega učinka na ledvico nad in nad glikemičnim (krvnim sladkorjem).
- Če se rezultati izkažejo pri nadaljnjih preskušanjih, bomo morda prvič morda lahko premaknili pretekle generične intervencije, ki se trenutno uporabljajo za zdravljenje diabetične bolezni ledvic (npr. Krvni tlak in nadzor sladkorja). To bi lahko dejansko ponudilo pacientom nekaj, kar lahko realno zmanjša možnost, da bi se končale na dializi.
Upajmo, da ti novi dosežki / prodori niso zgolj primer »začetne sreče«, kot je bilo že pri drugih zdravilih za diabetično ledvično bolezen v preteklosti (primer je Bardoxolone). Ker sta bila oba preizkušanja objavljena, sem videl razočarano število neuravnoteženih člankov v laični stiskalnicah, ki mejijo na hiperbolo. Citat iz uvodnika, ki je bil objavljen v New England Journal of Medicine (sam dnevnik, v katerem so izvirne študije objavljene), destilira bistvo tega, kar vemo do sedaj:
... "ostanejo razlike, ki se zdijo spodbudne, vendar niso" domače "v zvezi z vodenjem diabetesa. V prihodnjih letih se lahko s kontroliranimi in primerjalnimi poskusi učinkovitosti, ki enakomerno združujejo novejše agente s starejšimi zdravili, pomagajo določiti še učinkovitejši načrt zdravljenja za milijone ljudi, na katere živi sladkorna bolezen tipa 2 ".
> Viri:
> Empagliflozin in napredovanje bolezni ledvic pri diabetesu tipa 2. Wanner C, et al; IZVEDBA EMPA-REG IZVORNIKI. N Engl J Med. 2016 14. junij
> Empagliflozin, kardiovaskularni izidi in umrljivost pri diabetesu tipa 2. Zinman B, et al; EMPA-REG OUTCOME Preiskovalci.N Engl J Med-a Nov 26