Prepoznavanje vzrokov in izbira novega zdravilnega režima
Neuspeh pri zdravljenju s HIV se pojavi, ko se ugotovi, da vaše protiretrovirusno zdravilo ne more doseči ciljev zdravljenja, in sicer zatiranje virusne aktivnosti virusa HIV ali obnovo imunske funkcije za preprečevanje oportunističnih okužb . Neuspeh zdravljenja se lahko razvrsti kot virološki (ki se nanaša na virus), imunološki (ki se nanašajo na imunski sistem) ali oboje.
Če pride do okvare zdravljenja, je prvi korak opredelitev faktorja ali dejavnikov, ki bi lahko prispevali k neuspehu, kar bi lahko vključevalo:
- Neoptimalna adherenca z zdravili
- Pridobljena odpornost na zdravila
- Prejšnje neuspeh pri zdravljenju
- Slabo upoštevanje omejitev živil
- Nizko število CD4 pred zdravljenjem
- Okužbe (kot je hepatitis C ali tuberkuloza)
- Medsebojno delovanje z zdravili
- Težave z absorpcijo zdravila ali metabolizmom
- Neželeni učinki na zdravila, ki lahko vplivajo na zdravljenje
- Nezdravljena depresija ali uporaba snovi, ki lahko vpliva tudi na spoštovanje
Virološki neuspeh
Virološka napaka je opredeljena kot nezmožnost za doseganje ali vzdrževanje virusne obremenitve virusa HIV manjše od 200 kopij / ml. To ne pomeni, da bi morala oseba takoj spremeniti terapijo, če bi virusno obremenitev padla pod 200. Uporablja se samo kot ukrep, s katerim lahko zdravnik izvede informirano klinično presojo, ko se zagotovi bolnikova spoštovanje in postopki odmerjanja.
Podobno opredelitev ne bi smela predlagati, da je sprejemljivo vzdrževati manj kot optimalno preprečevanje virusov. Tudi "skoraj nedoločljive" virusne obremenitve (tj. 50-199 kopij / ml) bi morale biti zaskrbljujoče, pri nedavnih študijah, ki kažejo, da lahko trajna nizka raven virusne aktivnosti v obdobju šestih mesecev v enem letu poveča tveganje virološke odpovedi za približno 400%.
(Nasprotno, občasni virusni "blips" na splošno ne predvidevajo virološke napake.)
Neustrezno zdravljenje z zdravili in pridobljena odpornost na zdravila se danes štejeta za dva primarna vzroka virološke odpovedi, zlasti pri zdravljenju prve linije. Po raziskavah se bo pri povprečnem od štirih bolnikov pojavila okvara zaradi slabe adherence, medtem ko med 4% in 6% bolnikov ne bo uspelo zaradi pridobljene odpornosti na zdravila.
Če je slaba spoštovanje v osrčju neuspeha, je pomembno, da zdravnik in pacient identificirajo kateri koli osnovni vzrok. V mnogih primerih lahko poenostavitev terapije (npr. Zmanjšanje bolečine v tabletah, frekvenca odmerjanja) pomagajo zmanjšati funkcionalne ovire pri spoštovanju. Prav tako je treba obravnavati vprašanja čustvene zlorabe ali zlorabe snovi, pri čemer se po potrebi napotijo na centre za zdravljenje ali svetovalce za podporo.
Tudi če virološki neuspeh potrjujejo način testiranja genetskega odpornosti , je pomembno, da odpravite vsa vprašanja, povezana z adherenco, preden nadaljujete z novo terapijo. Razen če se spoštovanje obravnava kot stalen vidik obvladovanja okužbe z virusom HIV, bo verjetnost ponovnega zastaranja visoka.
Sprememba terapije po virološki okvari
Virološka napaka pomeni, da je podpredlog populacije virusa znotraj bolnikovega "virusnega bazena" odporen na enega ali več zdravil.
Če je dovoljeno rasti, bo odporen virus zgradil odpornost na odpornost, dokler ne pride do odpovedi zdravila.
Če se sumi na odpornost zdravila in bolnikovo virusno obremenitev presega 500 kopij / ml, se priporoča gensko odpornost . Testiranje poteka bodisi med pacientom še vedno neuspelim režimom ali pa v štirih tednih po prekinitvi zdravljenja. To bo skupaj s pregledom bolnikove zgodovine zdravljenja pomagalo usmeriti izbiro terapije, ki se premika naprej.
Ko se potrdi odpornost na zdravila, je pomembno, da čim prej spremenite terapijo, da preprečite nastanek novih mutacij, odpornih proti drogam.
V idealnem primeru bo novi režim vseboval vsaj dve, a po možnosti tri, nova zdravilna učinkovina. Dodajanje ene aktivne droge ni priporočljivo, saj lahko le poveča razvoj odpornosti na zdravila.
Izbira zdravil mora temeljiti na specialistični presoji, da bi ocenili potencialno odpornost na medsebojno zdravljenje ali ugotovili, ali imajo nekatera zdravila morda neprekinjeno korist, kljub delni odpornosti .
Raziskave so pokazale, da se bolniki bolje odzovejo na kasnejše terapije. To je lahko posledica dejstva, da imajo bolniki na začetku zdravljenja večje število CD4 / nižjih virusnih obremenitev ali da so zdravila za novo generacijo preprostejša pri zdravljenju bolnikov z globokim odpornost. Študije so tudi pokazale, da bolniki, ki niso uspeli zdraviti zaradi slabe adherence, izboljšujejo stopnjo adherence pri zdravljenju drugega krvnega tlaka.
Vendar je pomembno opozoriti, da popolna virusna supresija morda ne bo mogoča pri vseh bolnikih, zlasti tistih, ki so bili v večletnem zdravljenju z večkratnimi terapijami. V takih primerih je treba zdravljenje nadaljevati z namenom zagotavljanja minimalne toksičnosti zdravila in ohranjanja števila bolnikovih CD4.
Pri izkušenih bolnikih s CD4 šteje manj kot 100 celic / ml in malo možnosti zdravljenja lahko dodatek drugega sredstva pomaga zmanjšati tveganje za takojšnje napredovanje bolezni.
Imunološki neuspeh
Opredelitev imunološke odpovedi je precej bolj obtožena, nekatera pa jo opisujejo kot
- nezmožnost povečanja pacientovega števila CD4 nad specifičnim pragom (npr. več kot 350 ali 500 celic / ml), kljub virusnemu zatiranju, ali
- nezmožnost povečanja bolnikovega CD4 za določeno količino nad ravnijo pred zdravljenjem kljub virusnemu zatiranju.
Čeprav podatki ostajajo zelo spremenljivi, so nekatere študije pokazale, da je delež bolnikov z nenormalno nizko koncentracijo CD4 kljub virusnemu zatiranju lahko do 30%.
Težava pri obravnavi imunološke odpovedi je, da je najpogosteje povezana z nizkim številom CD4 pred zdravljenjem ali z nizko "nadir" CD4 count (tj. Najnižjo, zgodovinsko število CD4 v zapisu). Preprosto povedano, bolj je bolnikov imunski sistem ogrozen pred zdravljenjem, težje je obnoviti to imunsko funkcijo.
Zato trenutne smernice za HIV priporočajo zgodnji začetek zdravljenja, ko je imunska funkcija še nedotaknjena.
Po drugi strani pa lahko pride do imunološke odpovedi celo pri višji številu CD4 pred zdravljenjem. To je lahko posledica preteklih ali aktivnih sočasnih okužb, starejše starosti ali celo vpliva vztrajnega vnetja, ki ga povzroča sam HIV. V drugih časih ni jasnega razloga, zakaj se to zgodi.
Še bolj problematično je dejstvo, da ni resničnega soglasja o tem, kako zdraviti imunološko okvaro. Nekateri zdravniki predlagajo spremembo terapije ali dodajanje dodatnega protiretrovirusnega zdravila, čeprav ni nobenega dokaza, da ima to resničen učinek.
Če pa je ugotovljena imunološka napaka, je treba bolnike v celoti oceniti, ali obstajajo
- vsa sočasno zdravila, ki bi lahko zmanjšala proizvodnjo belih krvnih celic (zlasti celic CD4 + T ), pri čemer bi nadomestila ali prekinila zdravilo, kadar koli je to mogoče, ali
- kakršne koli nezdravljene so-infekcije ali resne zdravstvene razmere, ki lahko prispevajo k nizkem imunološkemu odzivu.
Raziskujemo več terapij, ki temeljijo na imunskem sistemu, čeprav jih trenutno ni priporočljivo izven konteksta kliničnega preskušanja.
> Viri:
> Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve ZDA (DHHS). "Zdravljenje bolnika z izkušnjami z zdravljenjem: virološka in imunološka okvara." Rockville, Maryland; dostop do 21. februarja 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Obstoječa manjša zdravila, odporna proti HIV-1, odporna na zdravila, adherenca in tveganje za odpoved protiretrovirusnega zdravljenja." Journal of Infectious Diseases . Marec 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virološka odpoved zaradi vztrajne viremije na nizki ravni v kohorti bolnikov, okuženih z virusom HIV: rezultat 12 let opazovanja." Klinične nalezljive bolezni. November 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Terapija z dvojnim proti enojnim zaviralcem proteaze po neuspešnem protiretrovirusnem zdravljenju: randomizirano preskušanje." Journal of American Medical Association (JAMA) . 10. julij 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "Odsotnost izterjave števila CD4 + T celic kljub prejemu virološko supresivnega visoko aktivnega protiretrovirusnega zdravljenja: klinično tveganje, imunološke vrzeli in terapevtske možnosti." Klinične nalezljive bolezni. Februar 2009; 48 (3): 328-337.