Medicinska dokumentacija je bistvena za službo medicinskega koderja . Ena glavna odgovornost medicinskega koderja je, da informacije v zdravstvenih karticah spremenijo v diagnozo in šifre postopkov za zaračunavanje . Ko kodiranje zdravnika ugotavlja, je pomembno, da nikoli ne prevzamete. Če ste negotovi ali nejasni, vedno pokažite pojasnilo od zdravnika.
Obstajata dve vrsti zdravniške dokumentacije, ki pomaga kodiralcu v kodiranju pisarniške opombe in operativne opombe.
- Pisarniške opombe vsebujejo razlog bolnika za obisk, simptome, bolezni in diagnoze, ugotovitve zdravnika, načrt zdravljenja in načrt spremljanja.
- Operativne opombe vključujejo predoperativno diagnozo, postoperativno diagnozo, storitve in postopke ter opis vsega, kar se je zgodilo pred, med in po postopku.
Pri pojasnitvi dokumentacije zagotovite, da vse opombe, ki jih je napisal zdravnik, podpirajo diagnozo in postopke. Zagotovite tudi, da diagnosticiranje zagotavlja medicinsko potrebo po postopkih, navedenih v opombah.
Dodelite kodo ICD-10 in CPT
Medicinski koder mora dodeliti kodo za diagnozo in postopke, dokumentirane v evidencah bolnikov.
Diagnostične kode
Diagnostične kode so določene v knjigi Mednarodne klasifikacije bolezni (ICD). Trenutna izdaja je ICD-10 . ICD-10 so 1. oktobra 2015 Centri za storitve Medicare in Medicaid (CMS) izvajali, ki so nadomestili ICD-9.
Storitve, ki so bile opravljene pred 1. oktobrom 2015, morajo biti zaračunane s kodami ICD-9, tudi če se storitve ne zaračunajo do 1. oktobra 2015. Storitve, ki se zagotovijo po uvedbi ICD-10 1. oktobra 2015, morajo biti zaračunane ICD -10 kod.
Kode za postopke
Kode postopkov so dodeljene iz knjige trenutne proceduralne terminologije (CPT), ki jo določi Ameriško zdravniško združenje (AMA).
V knjigi CPT so navedene kode CPT , postopek ujemanja in definicije, ki jih uporabljajo zdravniki, ambulantne bolnišnice in ambulantni kirurški centri (ASC). Bolnišnični postopki v bolnišnici niso navedeni v knjigi CPT. Te kode najdete v knjigi ICD-10-PCS, nadomestku za ICD-9 zvezek 3.
Ostanite na tekočih kodah za kodiranje
- Obiščite spletno stran AMA. Spletno mesto vsebuje dodatke, poteke, posodobitve in popravke priročnika za kodiranje. Spletna stran AMA pomaga kodiralcem pri ohranjanju strokovnega znanja in spretnosti posodobljen, sodeluje pri dogodkih, ki pomagajo razvijati in vzdrževati kodirne kompetence, se seznaniti s smernicami in predpisi ter pridobivati informacije za izboljšanje kakovosti njihovega dela. AHIMA in AAPC imajo tudi spletne strani, ki redno zagotavljajo pravočasno, podrobno in najnovejše informacije medicinskim koderjem.
- Poiščite posodobitve za kodiranje CMS. CMS letno objavlja posodobitve na spletni strani CMS. Prav tako ponuja ponudnikove vire, zakon in predpise ter podatke o Medicare, ki so specifični za ponudnika. Medicare prevozniki so tudi odličen vir za redne posodobitve sprememb. Coderji se lahko prijavijo za liste seznamov.
- Omrežje z drugimi koderji. Kodiranje je tako veliko območje, en koder ne more vedeti, kaj vse ve, kaj ve o kodiranju. Včasih kodirniki naletijo na situacije, v katerih potrebujejo dodatno pomoč. Coderji so lahko dober vir, pogosto najboljši vir, drug za drugega. Medtem ko so informacije v skupni rabi bistvene, je pomembno biti paziti, kaj nasvet ali pomoč sprejemamo. Coding forumi so eno območje, da se držite stran od. Vsakdo lahko odgovori na vprašanja o kodirnih forumih, ki bi lahko povzročili, da koder krši kodirne predpise.
- Preberite navodila za CPT. Navodila v priročniku za kodo CPT so tam posebej namenjena za pomoč kodirnikom z vsemi ustreznimi informacijami o kodiranju, na primer o iskanju kod, kategorij kode, opise kod, kode, ki jih je mogoče računati skupaj, in katere kode je treba zaračunavati sami.