Sedanje smernice Ministrstva za zdravje in socialne zadeve ZDA
Leta 1994 je bilo v študiji s temeljnim zdravilom ACTG 076, da so raziskovalci dokazali, da je uporaba enkratnega protiretrovirusnega zdravila (AZT) med nosečnostjo in po nosečnosti manjša od tveganja za prenos virusa HIV od mame na otroka 67 odstotkov. V zadnjih letih, s posredovanjem protiretrovirusnega zdravljenja (ART) , je ta številka zdaj blizu 98 odstotkov.
Danes preprečevanje prenosa od matere do otroka (znan tudi kot vertikalni prenos) zajema vse stopnje nosečnosti, od prenatalnega do postnatalne oskrbe. Ključ do uspeha je zgodnje ukrepanje. Z dajanjem ART v daljšem časovnem obdobju pred dostavo, namesto v času poroda, imajo matere veliko večjo možnost, da zavrejo HIV do nezaznavnih ravni , s čimer se zmanjša tveganje prenosa.
Zmanjšanje prenatalnega prenosnega tveganja
Antenatalne smernice za ART so v bistvu enake za nosečnice z virusom HIV, saj so za tiste, ki niso noseče, z nekaj spremembami, ki temeljijo na zaskrbljenosti glede določenih protiretrovirusnih zdravil.
Za ženske, ki še niso bile na terapiji, Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve (DHHS) priporoča uporabo Retrovirja (AZT, zidovudina) in Epivirja (3TC, lamivudin) kot hrbtenice ART prve linije. To je zato, ker dokazano, da inhibitorji nukleozidne reverzne transkriptaze (NRTI), kot je Retrovir, bolje prodrejo v placentno pregrado, kar daje nerojenemu otroku večjo zaščito pred virusom HIV.
Smernice trenutno ne priporočajo uporabe zdravila Sustiva (efavirenz) ali zdravila Sustiva, kot je Atripla med nosečnostjo, čeprav se to v veliki meri šteje za previdnostni ukrep. Medtem ko so zgodnje študije na živalih pokazale visoko stopnjo napak pri rojstvu, povezanih s Sustivo, enako pri ljudeh ni bilo.
Če je nosečnost potrjena za ženo, ki je že na Sustivi, se svetuje, da se zdravilo spremeni le v prvih petih do šestih tednih zasnove. Po tem se sprememba ne šteje za potrebno.
Drugi vidiki vključujejo:
- Zdravila Viramune (nevirapin) se ne sme uporabljati pri ženskah, katerih število CD4 presega 250 celic / μL zaradi povečanega tveganja za potencialno smrtno nevarno hepatotoksičnost.
- Zaradi nezadostnih podatkov o njihovi varnosti in učinkovitosti trenutno niso priporočljivi Intelence (etravirin), Edurant (rilpivirin), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) in Fuzeon (enfuvirtide).
- Zdravila Viracept (nelfinavir) in Crixivan (indinavir) se ne priporoča zaradi suboptimalnih ravni seruma v nosečnosti, razen če niso na voljo druge možnosti.
Zmanjšanje prenosnega tveganja med dostavo
Ženske v antenatni ART morajo ob nastopu delovne sile še naprej jemati zdravila po urniku čim dlje. Če pa je ženska, ki se v času zaposlitve izkazuje, ki je potrjena s HIV, vendar nima prejetega antiretrovirusnega zdravljenja OR ali ima virusno obremenitev večjo od 400 kopij / μL, se intravenski zidovudin neprekinjeno uporablja ves čas .
Po ameriških centrih za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) približno 30 odstotkov žensk v ZDA med nosečnostjo ni testirano na HIV. Poleg tega 15 odstotkov okuženih z virusom HIV prejme bodisi nobeno ali minimalno prenatalno oskrbo, medtem ko 20 odstotkov ne sproži oskrbe do konca tretjega trimesečja.
V odsotnosti protiretrovirusnega zdravljenja je tveganje vertikalnega prenosa ocenjeno med 25 in 30 odstotkov.
Način dostave priporočila
Dokazi so pokazali, da načrtovani carski rez predstavlja daljše manjše tveganje za prenos od prenosa vagine.
Z opravljanjem carskega reza pred nastopom dela (in porušitvijo amniotskih membran) je manj verjetno, da se okuži okužbo, še posebej v primerih, ko mati ni mogla doseči virusnega zatiranja.
DHHS priporoča, da je rojstvo po 38 tednih nosečnosti, če je mati
- v času nosečnosti ART ni prejemala, ali
- je virusna obremenitev večja od 1000 kopij / μL pri 36 tednih nosečnosti.
Nasprotno pa je mogoče opraviti vaginalno dostavo za matere, ki so dosegle nedoločljivo virusno breme pri 36 tednih nosečnosti. Tveganje prenosa za te matere je običajno manj kot 1 odstotek.
V primeru, da se po prekinitvi membrane in po virusni obremenitvi, večji od 1000 kopij / μL, pojavi ženska, se običajno daje intravenozni zidovudin, včasih z uporabo oksitocina za pospešitev poroda.
Poročna priporočila
Po dobavi je treba retrovirski sirup dati novorojencu v šestih do 12 urah po rojstvu, nato pa se nadaljuje vsakih 12 ur v naslednjih šestih tednih. Odmerek se bo nenehno prilagajal, ko bo dojenček raste. Peroralno suspenzijo Viramune se lahko predpiše tudi, če mati v času nosečnosti ni prejemala ART.
Kakovosten test PCR za HIV naj bi bil nato načrtovan za dojenčka pri 14-21 dneh, enega do dveh mesecih in štiri do šest mesecev starosti. Kakovostni testi PCR za prisotnost HIV v krvi dojenčka v primerjavi s standardno ELISA , ki testira protitelesa proti HIV . Ker so protitelesa v veliki meri "podedovana" od matere, njihova prisotnost ne more ugotoviti, ali je prišlo do infekcije pri dojenčku.
Če je preskušanje dojenčkov negativno v enem do dveh mesecih, se bo drugi PCR opravil vsaj mesec dni pozneje. Drugi negativni rezultat bi služil kot potrditev, da okužba ni nastala.
Nasprotno, dojenčka je diagnosticirana samo z virusom HIV po dveh pozitivnih testih PCR. V primeru, da je otrok HIV pozitiven, bi bilo treba zdravljenje z zdravilom Bactrim takoj predpisati skupaj s profilaktiko Bactrim (ki se uporablja za preprečevanje razvoja pljučnice PCP).
Da dojiti ali ne dojiti?
Dolgoročni in kratki odgovor je, da se matere z virusom HIV v ZDA izogibajo dojenju, tudi če lahko ohranijo popolno supresijo virusov. V razvitih državah, kot so ZDA, kjer je formula za dojenčke varna in zlahka dostopna, dojenje predstavlja tveganje, ki se ga je mogoče izogniti, kar verjetno pretehta njegove pridružitvene koristi (npr. Vezava mater, imunske ustave za dojenčke itd.),
Medtem ko so raziskave o uporabi protiretrovirusnih zdravil med porodom dojenčka omejene, so številne študije v Afriki po šestih mesecih dojenja pokazale stopnje prenosa kjerkoli med 2,8 in 5,9 odstotka.
Žvečilk (ali predgraviranje) hrane za dojenčke tudi ne priporočamo za HIV pozitivne starše ali skrbnike. Medtem ko je bilo le nekaj dokazanih primerov prenosa s predmastikacijo, obstaja potencial zaradi krvavitev dlesni in ran, ki lahko nastanejo zaradi slabe zobne higiene, kot tudi kosi in odrgnine, ki se pojavijo med sesanjem.
> Viri:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Zmanjševanje prenosa virusa humane imunske pomanjkljivosti materinega dojenčka tipa 1 z zdravljenjem z zdravilom Zidovudin. Študijska skupina Protokol 076 za klinična preskušanja pri otrocih AIDS." New England Journal of Medicine. 3. november 1994; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. et al., Premastikacija kot pot pediatrične prenosa virusa HIV: preiskovanje primerov in presečne preiskave. " Journal of Acute Immunoassidation Syndrome, 12. februar 2012, 59 (2): 207-212.
> Read, J. in Newell, M. "Učinkovitost in varnost caraskalne dostave za preprečevanje prenosa virusa HIV-1 (pregled) od matere do otroka." Cochrane Database sistematičnih pregledov. 9. oktober 2005; (4): CD005479.
> Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) v ZDA. "HIV med nosečnicami, dojenčki in otroki." Atlanta, Georgia.
> Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve ZDA (DHHS). "Priporočila za uporabo protiretrovirusnih zdravil pri nosečih žensk, okuženih z virusom HIV-1, za zdravje mater in zdravje za zmanjšanje perinatalnega prenosa virusa HIV v ZDA". Rockville, Maryland. Posodobljeno 21. maja 2013.