Ali lahko strategija OZN konča delo na področju epidemije HIV?

Oblikovalci politik pozivajo k ukinitvi epidemije do leta 2030

Skupni program Združenih narodov za boj proti HIV / aidsu (UNAIDS) je napovedal drzne, nove cilje, s katerimi se bo leta 2014 končala globalna epidemija aidsa. Pobuda, znana kot strategija 90-90-90, določa sredstva, s katerimi doseže tri predhodne cilji do leta 2020:

1. Identificirati 90 odstotkov ljudi, ki živijo z virusom HIV, z razširjenim testiranjem.
2. 90-odstotno število pozitivno identificiranih posameznikov pri protiretrovirusnem zdravljenju .

1. Da bi zagotovili, da lahko 90 odstotkov tistih, ki so na terapiji, dosežejo nezaznavne virusne obremenitve, ki kažejo na uspešnost zdravljenja.

Znano je, da ljudje z virusom HIV veliko bolj verjetno prenesejo virus na druge, če dosežejo to stopnjo virusnega zatiranja. S tem na svetovni ravni uradniki UNAIDS trdno verjamejo, da se lahko epidemijo učinkovito zaključi že leta 2030.

Ali je res tako enostavno kot vse to?

Tudi najbolj strašni zagovorniki strategije priznavajo, da takšni cilji še niso bili doseženi v zgodovini javnega zdravja. V istem dihu pa se bo večina strinjala tudi s tem, da se brez agresivne širitve obstoječih nacionalnih programov za boj proti virusu HIV lahko okno priložnosti za preprečitev globalne krize izgubi.

Prav ta slednja resnica je sčasoma pripeljala do potrditve strategije 90-90-90 na srečanju Združenih narodov na visoki ravni o zaustavljanju aidsa, ki je potekal junija leta 2016 v New Yorku.

Kje smo danes

Glede na poročilo UNAIDS za leto 2016, čeprav je prišlo do impresivnih izboljšav v letih, ki so potekale do potrditve leta 2016, napredek ni bil enoten.

Po drugi strani se ocenjuje, da se je v letu 2015 17 milijonov ljudi zdravilo proti okužbi z virusom HIV, skoraj podvojilo število zdravljenih leta 2011.

Skupno je skoraj 57 odstotkov tistih, ki živijo z virusom HIV, vedeli o njihovem statusu, trendu, ki nas bo na poti do doseganja 90-odstotnega testnega cilja do leta 2020.

Na minus strani je trenutno manj kot polovica tistih, ki so diagnosticirali HIV (46 odstotkov), le 38 odstotkov pa lahko doseže neopažne virusne obremenitve (predvsem zaradi zdravljenja in neskladnega zdravljenja). Z nezadostno financiranjem in pomanjkanjem zavezanosti donatorjev, ki bi ovirali širitev globalnih programov, bi lahko verjetneje, da bi se te številke izboljšale, drastično zmanjšale.

Tudi v ZDA so nacionalni podatki manjši od referenčnih vrednosti, ki so jih določili Združeni narodi , poročali so Centri za nadzor bolezni in preprečevanja, da je od 1,2 milijona Američanov, ki živijo z virusom HIV, 86-odstotno diagnosticirano, 36 odstotkov zdravljenih, in samo 30 odstotkov je virusno zatreti.

(Te številke so leta 2016 izpodbijali Ministrstvo za zdravje in duševno higieno v New Yorku, ki je trdil, da je od 819.200 Američanov, ki živijo s HIV, 86 odstotkov diagnosticirano, 68 odstotkov zdravljenih in 55 odstotkov virusno zatrtih.)

Po svetovni perspektivi je UNAIDS poročal, da so svetle točke in zaskrbljujoča področja dosegli cilje 90-90-90:

• V celoti gledano so srednjeevropska, zahodna Evropa in Severna Amerika najbolj uspešna, saj je 86 odstotkov populacije HIV pozitivno identificiranih, 56 odstotkov na zdravljenje, in 47 odstotkov pa je doseglo nezaznavno virusno obremenitev.
• V podsaharski Afriki, ki predstavlja 67 odstotkov vseh svetovnih okužb, je bil napredek v mnogih najbolj prizadetih državah impresiven, Bocvana, Ruanda, Malavi, Svazi, Kenija in Lesoto pa so na poti k doseganju hitrih ciljev.
• Podobno so tudi Azija, Tajska in Kambodža precej pred cilji za leto 2020, medtem ko je Kitajska že poročala o občutnem zmanjšanju števila virusov v tretji populaciji.

• Po poročanju Brazilije o Latinski Ameriki in Karibih je najvišje pokritje (55 odstotkov), poroča Brazilija, ki poroča o več kot 80 odstotkih svojega prebivalstva, okuženih s HIV, in več kot 85 odstotkov virusno zatrta.
• Nasprotno pa v drugih delih latinskoameriške in vzhodne Evrope, Zahodne Afrike, Vzhodne Afrike in srednje afriške višje stopnje testiranja na HIV niso povzročili niti višjih stopenj zdravljenja niti preprečevanja virusov. Dostop do oskrbe in oskrbovalne verige še naprej ovira napredek v teh regijah.
• Faring še huje so Vzhodna Evropa, Rusija in Srednja Azija, kjer vbrizgavanje uživanja drog še naprej poganja stopnje okužb . Preprećevanje skrbi v teh regijah (vkljućno s homofobijo in kriminalizacijo ) je povzroćilo dramatićno povećanje letne stopnje okużbe.

Strošek uničenja ciljev 90-90-90

Po navedbah uradnikov UNAIDS, da bi dosegli cilje 90-90-90, se mora mednarodna sredstva do leta 2017 povečati na približno 19,3 milijarde dolarjev. Po tem predvidenem vrhuncu se bodo letni stroški do leta 2020 zmanjšali na približno 18 milijard USD, predvsem zaradi napovedane spremembe v stopnjah okužbe.

Če bi bili cilji programa doseženi, bi lahko bile koristi ogromne, kar dokazuje študija leta 2016 s Harvardovega univerzitetnega centra za raziskave o aidsu. V skladu s študijo je izvajanje strategije v Južni Afriki - državi z največjim obremenjenostjo z virusom HIV - lahko preprečilo kar 73.000 okužb in 1,2 milijona smrtnih žrtev v petih letih in 2 milijona okužb in 2,5 milijona smrtnih žrtev več kot 10 let.

Medtem ko so bili stroški izvajanja vezani na samo 15,9 milijarde ameriških dolarjev v Južni Afriki, je bila stroškovna učinkovitost načrta (v smislu manjše število hospitalizacij, smrti in sirot po materah) utemeljena z visokimi stroški.

Medtem ko se lahko cilji financiranja, kot so ti, zdijo razumni, glede na dolgoročne koristi za nacionalne zdravstvene sisteme, preprosta resnica je, da se svetovni prispevki še naprej zmanjšujejo iz leta v leto. Od leta 2014 do 2015 so se mednarodne donacije zmanjšale za več kot milijardo dolarjev, in sicer s 8,62 milijarde na 7,53 milijarde dolarjev.

Celo ZDA, ki ostajajo največji prispevek k svetovni pobudi za HIV, prispevki administracije Obame so od leta 2011 ravno obrobljeni. Večina analitikov meni, da se bo ta trend nadaljeval, pri čemer mnogi v Kongresu pozivajo k "ponovni uvedbi" namesto povečanja celotne porabe aidsa.

Žal je bil za dosego ciljev 90-90-90 prispevek ZDA v tekočem ciklu financiranja treba povečati za vsaj 2 milijardi USD.

Kot trenutno stoji, so se ZDA strinjale, da se ujema z enim dolarjem za vsa dva, ki so jih prispevale druge države, vendar le do trdne zgornje meje v višini 4,3 milijarde USD (ali ena tretjina cilja Globalnega sklada v višini 13 milijard USD). To dejansko pomeni znižanje zgornje meje iz prejšnjih 5 milijard dolarjev, pri čemer se le za mejo 7 odstotkov poveča od predhodnega prispevka v višini 4 milijarde ameriških dolarjev.

Nasprotno pa so mnoge države s poglobljenimi gospodarskimi težavami pospešile svoje zaveze, pri čemer so Evropska komisija, Kanada in Italija obogatile svojo obljubo za 20 odstotkov, Nemčija pa jih je povečala za 33 odstotkov. Tudi Kenija, katere BDP na prebivalca je na 50. mesto ZDA, je namenila 5 milijonov USD za programe za HIV zunaj svojih državnih meja.

Toda tudi po izdaji dolarjev in centov bo vpliv strategije 90-90-90 dodal napetost številnim nacionalnim zdravstvenim sistemom, ki nimajo niti sredstev za absorpcijo financiranja niti mehanizmov infrastrukture ali oskrbne verige, da bi učinkovito zagotovili oskrbo. V številnih delih Afrike so že zdaj redni dogodki, medtem ko nezmožnost obdržati pacientke v oskrbi odpravlja morebitne koristi, ki jih prinašajo posamezniki na terapijo.

Uradniki UNAIDS opozarjajo, da brez dodatnih sredstev za reševanje teh in drugih strukturnih ovir bi lahko bili stroški neuspeha visoki, kar bo pripeljalo do ocenjenih 17,6 milijonov novih okužb do leta 2020 in 10,8 milijonov smrtnih žrtev.

Ali se lahko iz epidemije obnašamo?

Medtem ko je izjemen napredek pri preprečevanju globalne epidemije HIV, preiskovalci na Londonski šoli za higieno in tropsko medicino kažejo, da cilji 90-90-90 nimajo veliko možnosti, da krizo končajo do leta 2030. Strategija, ki jo zagovarjajo, temelji na dokazi, da lahko razširjeno zdravljenje zmanjša stopnjo okužb z zmanjšanjem tako imenovane "strategije za virusno obremenitev v skupnosti", ki je popularna kot zdravljenje kot preventiva (ali TasP ).

V skladu s temi raziskavami ostajajo velike razlike v strategiji. Z zgodovinskega vidika se je največje zmanjšanje okužb z virusom HIV zgodilo med letoma 1997 in 2005, leta, ki so jih označili trije glavni dogodki:

1. Uvajanje zelo močnih kombinacij terapij, ki so v tistem času znane kot HAART (ali zelo aktivno protiretrovirusno zdravljenje) .
2. Pojav generičnih protiretrovirusov, zaradi katerih so zdravila dostopna državam v razvoju.
3. Uvedba učinkovitejših zdravil za HIV, kot je tenofovir , pa tudi preprostejših kombinacij terapij z enim piloti.

Vendar pa je od takrat prišlo le do skromnega zmanjšanja stopnje globalne okužbe. Dejansko je od 195 držav, vključenih v študijo, 102 letno povečalo od leta 2005 do leta 2015. Med njimi je Južna Afrika poročala o povečanju števila več kot 100.000 novih okužb od leta 2014 do 2015, pri čemer je 1,8 milijona okužb v Afriki in 2,6 milijona vsako leto po svetu poroča.

Medtem se je razširjenost virusa HIV (tj. Delež populacije, ki živi v bolezni) v letu 2000 povečala za povprečno 0,8 odstotka v letu, na približno 38,8 milijona do leta 2015.

In medtem ko se je stopnja umrljivosti zmanjšala z 1,8 milijona smrtnih žrtev v letu 2005 na 1,2, do leta 2015 so se bolezni, povezane z virusom HIV, močno povečale v številnih državah. Tuberkuloza (TB) je primer, ki predstavlja skoraj 20 odstotkov smrti med ljudmi, ki živijo z virusom HIV (pretežno v državah v razvoju). Kljub dejstvu, da so stopnje okužbe z virusom HIV visoko pri ljudeh s tuberkulozo, je vir HIV pogosto izpuščen kot vzrok smrti (ali celo povzročitelj smrti) v državni statistiki.

Raziskovalci so poleg tega opozorili, da bodo naraščajoče stopnje okužb, povezane z daljšim življenjskim obdobjem (zaradi razširjenega zdravljenja), zahtevale, da vlade obvladujejo vedno večje število ljudi, okuženih z virusom HIV. In brez sredstev za vzdrževanje virusnega zatiranja znotraj te populacije - in ne samo za nekaj let, ampak za celo življenje - vseeno je verjetno, da se bodo stopnje okužb znova povečale, po možnosti dramatično.

Medtem ko obstajajo prepričljivi dokazi, da lahko TasP zavrača stopnjo okužbe s HIV v populacijah z visoko stopnjo razširjenosti, raziskovalci trdijo, da se ne moremo zanašati samo na zdravljenje, da bi končali epidemijo. Namesto tega svetujejo dramatične spremembe v načinu financiranja in izvajanja programov. To vključuje povečanje domačega financiranja, omogočanje prostega pretakanja še cenejših generičnih zdravil za okužbo z virusom HIV in naložbe v izboljšanje nacionalnih zdravstvenih sistemov.

Prav tako bi zahteval učinkovitejše preventivne intervencije, vključno z naložbami v strategijo zmanjševanja škode za injiciranje uporabnikov drog, strateško uporabo predseksične profilakse (PREP) pri ustreznih populacijah in okrepitvijo programov kondomov v času, ko se med uporabo mladi so na poti.

Raziskovalci trdijo, da brez te temeljne spremembe bo strategija 90-90-90 verjetno imela večji učinek na stopnjo umrljivosti in manj na doseganje trajnega preobrata okužb z virusom HIV.

> Viri:

> Carter, M. "Do leta 2030 se bo AIDS končal z daljšim pričakovanjem: globalna incidenca okužbe z virusom HIV, podatki o obsegu zdravljenja in umrljivosti kažejo." NAM AIDSMap . Avgust 2016.

> GBD 2015 sodelavci s HIV. "Ocene globalne, regionalne in nacionalne incidence, razširjenosti in smrtnosti HIV, 1980-2015: študija globalnega bremena bolezni." Lancet. Avgust 2016; 3 (8): e361-e387.

> Jamieson, D. in Kellerman, S. "90 90 90 stategija za prenehanje HIV pandemije do leta 2030: Ali lahko oskrbuje verigo oskrbe?" Journal of International Society AIDS. 2016; 19 (1): 20917.

> Program Združenih narodov o HIV / aidsu (UNAIDS). "Globalne dobičke, dosežene proti ciljem 90-90-90." Ženeva, Švica; 18. julij 2016.

> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. "Predvideni klinični in ekonomski učinki 90-90-90 v Južni Afriki." Annals of Internal Medicine. 6. september 2016; 165 (5): 325-333.