Ali so nove droge nove generacije spremenile pravila o spoštovanju HIV?
Spoštovanje drog ostaja ključna sestavina za uspešno zdravljenje in obvladovanje okužbe s HIV. Za razliko od kroničnih zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje bolezni, kot so bolezni srca ali sladkorne bolezni, ki zahtevajo le 70% adherence za dosego kliničnih ciljev, antiretrovirusna terapija (ali ART) zahteva skoraj popolno spoštovanje, da ohranja virusno zatiranje in preprečuje prezgodnji razvoj zdravila odpornost .
Ampak glede na to, da imamo zdaj novo, izboljšano generacijo protiretrovirusnih zdravil , ali so pravila nujno enaka?
95% adherentne mantre
Smernice o zdravljenju z virusom HIV tradicionalno narekujejo, da morajo bolniki ohranjati več kot 95% adherence, da bi zagotovili trajen virusni zatiranje. Pri režimu zdravljenja enkrat na dan to prevede približno 14 dni priložnostnih izpustnih odmerkov v teku enega leta.
Vendar pa so nekateri začeli trditi, da "95-odstotna mantra" temelji na podatkih, zbranih v poznih devetdesetih letih, ko so bile režime zdravljenja bolj zapletene in droge so imele daljše krajše razpolovne dobe. Medtem ko je malo ljudi, ki bi upravičeno razglasili 85% ali celo 90% za "nov" standard za spoštovanje, mnogi menijo, da je potreba po britju in stigmatizaciji bolnikov zaradi manj kot popolnega, skorajda ni nujno, kot je bilo pred 10 leti.
Kljub temu obstaja veliko, ki verjamejo, da je zniţanje praga adherence (ali celo predlaganje spremembe) napaka, kar omogoča stopnje drsenja, ki se bodo sčasoma povečale.
Obstajajo dokazi, ki podpirajo ta argument. Po podatkih ameriških centrov za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) približno 30% Američanov na ART ne more doseči virusnega zatiranja. Večina se strinja, da ima pri tem ključno vlogo podoptimalno spoštovanje, medtem ko druge študije kažejo, da se spoštovanje tradicionalno zmanjšuje po prvem mesecu medenih tednov po začetku ART.
Vendar pa obstaja dovolj dokazov, ki bi podprli, da so zdravila novejše generacije veliko bolj "odpuščajo", kolikor se nanaša na odpornost, zlasti na "povečana" zdravila, ki lahko vzdržujejo večje koncentracije plazemskih zdravil v daljšem časovnem obdobju.
Ali je dovolj dokazov, da pozivajo k sprostitvi spoštovanja? Tudi z boljšimi, učinkovitejšimi protiretrovirusnimi zdravili, ali smo resnično na tej stopnji?
Tehtanje dokazov
Zaviralci proteaze (PI) so odličen primer napredka v sodobni ART. Danes so PI skoraj povsem "povečani" - pomenijo jih sočasno s sekundarno zdravilo, ki lahko podaljša razpolovni čas seruma v PI. Metaanaliza petih velikih študij kaže, da novejša generacija spodbuja PI-like Prezista (darunavir) -may, pravzaprav zahteva le 81% adherence, da bi dosegla virusno zatiranje.
Nasprotno pa se pri starejših povečanih PI, kot je Kaletra (lopinavir + ritonavir), zmanjša učinkovitost, če spoštovanje pade pod 95%, pri čemer je ena študija pokazala, da lahko le 53% bolnikov doseže nezaznavne virusne obremenitve pod to stopnjo adhezije.
Raziskave so veliko manj jasne glede vpliva adherence na druge vrste protiretrovirusnih zdravil. Medtem ko so nekatere študije pokazale, da lahko nenukleozidne zaviralce reverzne transkriptaze (NNRTI), kot je zdravilo Sustiva (efavirenz) , potrebujejo le 80% do 90% adherence, če se uporabljajo v kombinaciji z povečanim PI, drugi pa trdijo, da so še vedno potrebne visoke stopnje adherence na verjetni potencial za odpornost in navzkrižno odpornost na druga zdravila NNRTI.
Podobno je študija CPCRA FIRST pokazala, da stopnja odpornosti med nukleozidnimi zaviralci reverzne transkriptaze (NRTI), kot je retrovir (AZT, zidovudin), poveča neposredno povezavo z zmanjšanjem adhezivnosti zdravil.
Trenutno je na voljo malo študij za oceno razmerja med spoštovanjem in novejšo generacijo zdravil, kot so Intelence (etravirin) ali celo priljubljeni nukleotidni analog, Viread (tenofovir). Podobno tudi od zaviralcev integraze, odobrenih za uporabo, samo ena majhna študija zdravila Isentress (raltegravir) kaže, da so lahko sprejemljive 90% adherence.
Ali se manjka ena (ali več) me skrbi?
Manjka odmerek ali neuspešni odmerek je nekaj, kar se zgodi vsakomur pri kroničnih zdravilih.
To večinoma ne bi smelo povzročati prevelike skrbi. Vendar pa se pojavijo dlje ali pogosteje te neželene učinke, manj so sposobni, da droge ohranijo nezaznavno virusno zatiranje.
Ena študija, ki jo je izvedel Nacionalni inštitut za infekcijske bolezni v Rimu, je pokazala, da so vrzeli v zdravljenju samo dva dni v mesecu povzročili petkratno povečanje pojavnosti zaznavne virusne aktivnosti. Podpora raziskavam leta 2013 je pokazala, da lahko celo trajne "skoraj zaznavne" virusne obremenitve (med 50 in 199 kopij / ml) povzročijo 400-odstotno večje tveganje virološke odpovedi.
Podobno so raziskave iz univerzitetne bolnišnice Côte de Nacre v Franciji pokazale, da so daljše vrzeli v ART povečale verjetnost neuspešnega zdravljenja , pri čemer je prekinitev 15 dni pomenila 50-odstotno verjetnost pojava virusnega ponovnega pojava.
V podobni veni so preizkusi adherence in učinkovitosti zaviranja protiteles proti proteazu (AEPIT) preučevali učinek napak pri odmerjanju odmerkov na virusno aktivnost. Po raziskavi so bolniki, ki so na obeh straneh običajnega časa odmerjanja uživali do tri ure, imeli 300% večjo virusno aktivnost od tistih, ki so pravočasno vzeli zdravilo.
Torej, kaj to pomeni zame?
Ni dvoma, da so novejša generacija zdravil laže uporabljati in prenašati, da bi večji "odpuščaj", če bolnik zamudi čuden odmerek. Medtem ko se očitno premikamo proti zdravilom z dolgotrajnejšim delovanjem, ki zahteva manj pogosto odmerjanje, žirija še vedno ni prepričana, ali to kaže na dejansko spremembo priporočil za spoštovanje.
Končno ART temelji na kombinaciji protiretrovirusnih zdravil, od katerih vsaka z različnimi razpolovnimi časi in farmakokinetiko. Nekateri režimi imajo manjše marže za napake; drugi večji. S praktičnega vidika bi bilo z vsakim režimom zdravljenja kontraproduktivno spremeniti držalo za spoštovanje.
Namesto tega je treba spoprijemati z večjo toleranco od zdravnikov in manjšo anksioznost pri bolnikih, ki se boji, da bi priznali svoje pomanjkljivosti. Če je karkoli, zahteva večjo interakcijo med pacientom in ponudnikom, s posebnimi cilji in posegi, da se zagotovi optimalno spoštovanje v resničnem življenju. Ti morajo vključevati:
- Proaktivna ocena adherence ovir pred začetkom ART (npr. Urnik dela, otroci, razkritje, izolacija itd.)
- Tekoče ocenjevanje in sodelovanje za reševanje morebitnih novih ali obstoječih problemov (vključno z neželenimi učinki, družinskimi težavami, čustvenimi težavami itd.)
- Poenostavitev režima zdravljenja, kjer je navedeno
- Obravnavanje spremenljivih dejavnikov, povezanih z slabim spoštovanjem (npr. Zlorabe snovi, depresije, brezdomstva itd.)
- Uporaba adherentnih naprav (npr. Organizatorjev zdravil, pripomočkov za opozarjanje) ali sistemov za podporo adherence.
Skratka, bolj produktivno je obravnavati spoštovanje ne toliko v smislu " Koliko je dovolj?", Temveč kot sredstvo za prepoznavanje orodij, ki zagotavljajo, da je ART funkcionalen brez stresa dela vsakodnevne rutine osebe .
Če se to lahko doseže, se vprašanje "koliko" lahko popolnoma odpravi.
Viri:
Kobin, A. in Sheth, N. "Stopnje adherence, potrebne za virološko zatiranje novih antiretrovirusnih zdravil." Anali farmakologije. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Razmerje med stopnjo adherence, vrsto protiretrovirusnega režima in virusno obremenitvijo RNA tipa 1 s plazemsko virusno hematološko študijo: možna kohortna študija." AIDS raziskave Human Retrovirusi. Oktober 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "Pilotska študija, ki ocenjuje Raltegravir QD v primerjavi z vrednostjo BID pri bolnikih s HIV, vključenimi v poskusu poenostavitve". Predstavljena na 49. konferenci Interscience o protimikrobnih zdravilih in kemoterapiji (ICAAC). San Francisco, Kalifornija; 12. in 15. september 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virološki neuspeh zaradi perspektive nizke ravni viremije v kohorti pozitivnih bolnikov s HIV: rezultati 12 let opazovanja." Klinične nalezljive bolezni. November 2013; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Vpliv različnih vrst obnašanja obnašanja in značilnosti cART na odkrivanje RNA s HIV-1 RNA pod spodnjo mejo kvantifikacije pri testu v realnem času." Predstavljena na 12. evropski konferenci o aidsu. Köln, Nemčija; 11. in 14. novembra 2009.