Ali bi AHCA ali BCRA Change Insurance ponudili delodajalci?
Čeprav je razprava o reformi zdravstvenega varstva pogosto osredotočena na posamezni zavarovalniški trg (tj. Za ljudi, ki ne prejemajo kritja od delodajalca) in Medicaid, bi obravnavana zakonodaja povzročila nekaj pomembnih sprememb pri zavarovanju, ki ga delodajalci ponujajo svoje delavce.
Zakon o dostopni oskrbi (ACA) je vzpostavljen od leta 2010, republikanski zakonodajalci pa že od sprejetja tega zakona razveljavljajo.
Obtožba za veto predsednika Obame je ohranila zakon nedotaknjen do leta 2017, vendar ko je predsednik Trump prevzel funkcijo, je prišlo do poti, da bi republikanci napredovali s svojimi razveljavitvami.
4. maja so zakonodajalci v parlamentu sprejeli zakon o reformi zdravstvenega varstva, ameriški zakon o zdravstveni oskrbi (AHCA), od 217 do 213, in ga poslali v senat. Zakonodaja je potrebovala 216 glasov, zato je bila zmaga zelo nizka.
Kongresni proračunski urad še ni dosegel končnega predloga pred glasovanjem Parlamenta; trije amandmaji so bili dodani, saj je CBO prej prejela račun marca, zato je bil celoten vpliv AHCA nejasen, tudi po tem, ko je zakon prenehal iz parlamenta. Ocena CBO na končni različici zakona je bila objavljena 24. maja - skoraj tri tedne po tem, ko je Parlament sprejel zakonodajo.
AHCA: vzemi eno
Pot do razveljavitve je bila nekoliko skalnata, z ostro vrsto med republikanci v hiši glede na to, katere dele ACA je treba spremeniti ali razveljaviti.
AHCA je bila uvedena marca 2017, vendar je bila potekala nekaj minut pred načrtovanim glasovanjem v Parlamentu 24. marca po več urah razprav, zaradi pomanjkanja podpore.
Predsednik parlamenta Paul Ryan (R, Wisconsin) je prvotno dejal, da bodo republikanci nadaljevali z drugimi točkami na dnevnem redu, vendar se je naslednji teden AHCA vrnil na mizo.
Od takrat se je razprava osredotočila na iskanje prizadevanj za združitev republikancev, ki so nasprotovali AHCA. To je bil izziv, saj so ti zakonodajalci na zmernem in ultra-konzervativnem delu spektra GOP.
Bilo je vsaj 33 predstavnikov republike, ki so marca nasprotovali AHCA in čeprav imajo republikanci večino v Parlamentu, lahko sprejmejo le zakonodajo, če ne več kot 22 republikancev ne glasuje (vsi demokrati so bili združeni proti razveljavitvi ACA od samega začetka) .
AHCA s spremembami MacArthur in Uptonovim predlogom spremembe: 4. maj Glasovanje = Pass
V pogajanjih v aprilu in v začetku maja so bile vključene tri dodatne spremembe: sprememba programa nevidne porazdelitve tveganja, spremembe MacArthurja in predlog spremembe Upton.
V začetku aprila je bil dodan neviden program za porazdelitev tveganja, ki ga je bilo treba dodati v začetku aprila, in poziva, naj se v zadnjih devetih letih financira 15 milijard ameriških dolarjev, da bi stabilizirali posamezne trge zdravstvenega zavarovanja.
Sprememba MacArthurja, ki jo je aprila uvedel Rep. Tom MacArthur (R, New Jersey), omogoča državam, da se odrečejo nekaterim potrošniškim varstvom ACA, vključno z bistvenimi zahtevami glede zdravstvenih koristi , starostnimi razmerji in bonitetno oceno skupnosti.
Dokler države sprejmejo nekaj zelo osnovnih korakov za podporo svojih zavarovalnih trgov, bi jim bilo omogočeno, da zmanjšajo obseg bistvenih koristi, ki jih morajo pokrivati individualni in majhni skupinski načrti.
Prav tako bi lahko zavarovalnicam omogočili, da zaračunavajo višje premije ljudem z že obstoječimi pogoji, ki ne ohranijo stalnega pokritja. Osebi z zaostankom v obsegu najmanj 63 dni v zadnjih 12 mesecih bi se zaračunavale premije na podlagi zdravstvene anamneze (tj. Višje premije, če imajo zdravstveni pogoji) v prvih 12 mesecih po vpisu v posamezni tržni načrt (alternativno , bi se v državah, ki ne iščejo opustitve, uporabljala redna pravila AHCA, vlagatelji z vrzeljo v pokritju bi bili zaračunani za 30 odstotkov višje premije za eno leto, ne glede na zdravstveno stanje).
Sprememba MacArthurja je dobila podporo konzervativne skupine House Freedom Caucus, vendar je zmerne republikance potisnila bolj od AHCA, ker skrbi, da bi ljudje z že obstoječimi pogoji izgubili zaščito, ki so jo pridobili v okviru ACA.
Predlog spremembe Upton, ki ga je maja uvedel rep Fred Upton (R, Michigan), zagotavlja pet milijard dolarjev za države, ki opustijo obstoječe zaščitne pogoje, da bi državam pomagale nadomestiti nekatere dodatne premije, ki so jih ljudje prejeli - Obstoječi pogoji bi plačali. Čeprav obstajajo pomisleki, da bo ta 8 milijard USD v petih letih nezadostna in da sprememba dejansko poteka v navzkrižni meri s stalno zahtevo po pokritju ACHA, je Uptonov predlog spremembe zaustavil nekatere zmerne osebe, da bi podprli AHCA, in predlog, ki ga je izrekel v Parlamentu popoldne 4. maja.
Senatski zakon
Junija so senatni republikanci predstavili svojo različico zakona z naslovom Zakon o usklajevanju boljšega varstva (BCRA). Uvedli so nekaj različic BCRA; tukaj je razlaga razlike med AHCA in BCRA .
Senat je uvedel tudi "razveljavitev in zamudo" ukrep, ki je v bistvu prepakirana različica zakona, ki ga je Kongres sprejel leta 2015 (HR3762), vendar je predsednik Obama veto. Nova različica HR3762 senata republikancev je pod imenom Zakon o razveljavitvi Obamacare iz leta 2017 (ORRA). Lahko preberete povzetek računa in CBO-jevo analizo računa. Malo verjetno je, da bo ORRA dobila zadostno podporo med republikancem v Senatu, saj je več od njih izrazilo pridržke glede zamisli o razveljavitvi ACA brez zamenjave, ki je pripravljena iti.
Vpliv na kritje, ki ga pokriva delodajalec
AHCA je že opravila hišo, vendar je senatova različica (BCRA) različna na kar nekaj načinov. Če bo potekala različica senata, se mora Parlament strinjati s spremembami, preden bi ga lahko poslali predsedniku.
Ampak, če bi reformno zakonodajo morale veljati, je to, kako bi to vplivalo na ljudi, ki svoje zdravstveno zavarovanje dobijo od delodajalca? Večina osredotočenosti na AHCA in BCRA je bila na tem, kako bi se pokritost spremenila za ljudi, ki kupujejo svoje individualno tržno zavarovanje ali prejemajo Medicaid. Kaj pa načrti, ki jih sponzorira delodajalec?
ACA je prinesla številne spremembe zdravstvenega zavarovanja, ki ga sponzorira delodajalec . Oglejmo si, kakšen vpliv AHCA in BCRA bi imeli na zdravstveno zavarovanje, ki ga ljudje dobijo od svojih delodajalcev.
Velike skupine: odprava pooblastila delodajalca
Delodajalci s 50 ali več zaposlenimi ne bi več potrebovali zdravstvenega zavarovanja. V okviru ACA morajo delodajalci s 50 zaposlenimi svojim zaposlenim s polnim delovnim časom ponuditi cenovno zdravstveno zavarovanje, ki zagotavlja najmanj minimalno vrednost (tj. Pokriva vsaj 60 odstotkov povprečnih zdravstvenih stroškov). Če tega ne storijo, jim je naložena davčna kazen. AHCA bi odpravila to kazen, ki bi bila retroaktivna do začetka leta 2016. Pravilo ACA, ki bi zahtevalo velike delodajalce, bi bilo tehnično še vedno v knjigah, vendar ne bi bilo nobenih posledic za delodajalce, ki tega niso upoštevali.
Da bi bila jasna, je velika večina velikih delodajalcev že ponudila zdravstvene koristi, preden je ACA to zahtevala. Vendar niso ponudili pokritosti, ki je bila tako cenovno dostopna (opredeljena s strani ACA leta 2017 kot pokritost samo za zaposlene, ki ne stane več kot 9,69 odstotka dohodka gospodinjstva) in celovito. Nekateri delodajalci so od zaposlenih zahtevali plačilo premij, ki niso ustrezale definiciji ACA za cenovno dostopne, in drugim delodajalcem, zlasti v storitveni industriji, in delovnih mestih z visokim prometom, ki jih ponujajo "mini-meds", ki pokrivajo majhno količino zdravstvene oskrbe z zelo nizko (na primer, načrt, ki je zajemal rutinske obiske zdravnika, vendar so omejene skupne koristi do 5000 ali 10 000 dolarjev za celo leto, kar ni daleč, če je zaposleni hospitaliziran).
Analiza zdravstvenih zadev, ki temelji na podatkih pred ACA (2009), je pokazala, da bi se lahko 38 odstotkov velikih delodajalcev soočilo s kaznimi v okviru ACA, če bi njihove koristi ostale nespremenjene, ko bo mandat delodajalca začel veljati.
Če je odpravljena sankcija za delodajalca, se lahko nekateri veliki delodajalci vrnejo k pokrivanju z golimi kostmi, nekateri pa lahko začnejo zahtevati, da zaposleni plačajo večji delež premij. To ne bi bilo priljubljeno pri zaposlenih, zato je verjetno, da ne bi prišlo do polnega prehoda nazaj na pokrov pred ACA. Ampak to je nekaj za gledanje, še posebej, če je vaš delodajalec povečal vaše koristi v zadnjih nekaj letih kot rezultat ACA.
Majhni delodajalci, ki so bili opredeljeni kot manj kot 50 zaposlenih, od nikoli niso zahtevali pokritja, zato ukinitev pooblastila delodajalca ACA ne bi vplivala na njih. Kljub temu pa bi AHCA in BCRA od leta 2020 odpravila davčne kredite, ki jih imajo nizke plače, mali delodajalci pa lahko sedaj uporabijo za kritje stroškov premij za do dve leti kritja. Čeprav to ni pogosto uporabljena določba ACA, bi zaradi njene izločitve nekatera mala podjetja lahko olajšala kritje.
Kongresni proračunski urad ocenjuje, da bi do leta 2018 število zavarovancev, ki jih pokriva zavarovanje, ki ga sponzorira delodajalec, zmanjšalo za 2 milijona v okviru AHCA, do leta 2026 pa bi se v okviru načrtov, ki jih sponzorira delodajalec, pokrivalo skupaj 3 milijone ljudi. V skladu z BCRA, CBO ocenjuje, da bi 4 milijona manj ljudi imelo zdravstveno zavarovanje, ki ga sponzorira delodajalec leta 2018, vendar bi do leta 2026 le 2 milijona manj ljudi imelo zdravstveno zavarovanje, ki ga sponzorira delodajalec (v primerjavi s tem, kako bi bil leta 2026, če bi ACA ostala nedotaknjena).
Nekateri od njih so ljudje, ki bi se preprosto opustili iz načrtov svojih delodajalcev, ko bo posamezna kazenska sankcija odpravljena v okviru AHCA ali BCRA. Drugi so ljudje, katerih delodajalci bi prenehali nuditi kritje, če AHCA odpravi sankcije za delodajalca.
Opazno je, da je prejšnja analiza CBO ( objavljena konec marca ) AHCA predvidevala, da se bo število ljudi z načrti, ki jih sponzorira delodajalec, zmanjšalo za 7 milijonov do leta 2026. V poznejši analizi je CBO opozoril, da je razlog za manjše zmanjšanje števila oseb, zajetih v načrtih, ki jih pokrivajo delodajalci (3 milijone namesto 7 milijonov), je zato, ker bi bile možnosti za posamezno tržno pokritost slabše kakovosti in manj dostopne v državah, ki zahtevajo opustitev v skladu s predlogom spremembe MacArthur.
CBO napoveduje, da bo manjše število delodajalcev obravnavalo posamezni trg kot alternativo kritju skupin za svoje zaposlene in tako še naprej zagotavljalo kritje skupin, čeprav to morda ni storilo, če sprememba MacArthur ni bila dodana AHCA. Čeprav CBO še ni dosegel BCRA s spremembo Cruz, bi delodajalci verjetno imeli podobne zadržke glede pošiljanja svojih zaposlenih na posamezen trg, da bi si kupili lastno kritje, če bi se ta sprememba izvajala v okviru BCRA (sprememba Cruz bi omogočiti zavarovalnicam ponuditi neustrezne zdravstvene načrte, dokler ponujajo tudi nekaj osnovnih načrtov, ki so skladni z ACA).
Omejitve prispevka FSA: Izpusti po letu 2017
ACA omejuje prispevke na fleksibilne potrošniške račune (FSAs) na 2.600 $ leta 2017, indeksirane za inflacijo. AHCA in BCRA bi to omejitev odpravili po koncu leta 2017 in se vrnili v sistem, v katerem delodajalec določi najvišji znesek, ki ga je mogoče prispevati k organom za finančne storitve zaposlenih.
Omejitve prispevka HSA: Povečana od leta 2018
Za ljudi, ki imajo visokokakovostne zdravstvene načrte s kvalificirano večino, je trenutna omejitev prispevka za zdravstvene varčevalne račune 6 750 dolarjev za družino in 3 400 za posameznika. Prispevki so pred obdavčitvijo in jih lahko opravijo delodajalec ali zaposleni ali kombinacija obeh.
V okviru AHCA in BCRA bi se meja prispevkov povečala tako, da bi bili enaki največjim stroškom, ki so bili izplačani v zdravstvenih načrtih. Leta 2017, to je 7.150 $ za posameznika in 13.400 $ za družino. Leta 2018 naj bi se povečal na 7.350 $ za posameznika in $ 14.700 za družino.
Če zaposleni lahko prispevajo dodatna sredstva svojim HSA-jem, bodo na koncu dosegli nižji obdavčljivi dohodek in plačali manj davkov.
Majhne skupine: višje premije za starejše zaposlene
ACA ne zahteva manjših delodajalcev, da ponujajo pokritost, vendar če to storijo, pokritost sam ureja ACA. Nepalski načrti majhnih skupin (kot tudi posamezni tržni načrti, ki jih ljudje kupijo) imajo omejitve v smislu, koliko višjih premij je mogoče za starejše udeležence v primerjavi z mlajšimi vpisniki.
Po ACA je razmerje 3: 1 . To pomeni, da se 64-letnega vpisnika ne more zaračunati več kot trikrat toliko kot 21-letni enrollee.
V skladu s AHCA in BCRA bi bilo to spremenjeno na 5: 1 (ali višje, če država uporablja opustitev), razen če se je država odločila, da bo ohranila starostno razmerje ACA (v svoji analizi BCRA, CBO projekti, da bi večina držav izbrala, da dovolijo razmerje 5: 1). Z razmerjem 5: 1 se starejši vpisi lahko zaračunajo petkrat toliko kot mlajši vpisniki (to je strošek zavarovalnic, ki deloma plačajo zaposleni in deloma delodajalci, znesek, ki ga delodajalci zahtevajo od plačnikov, se lahko razlikuje glede na starost, vendar obstajajo zvezna pravila starostne diskriminacije, ki veljajo).
Sprememba MacArthurja v AHCA državam omogoča uporabo starostnega razmerja, večjega od 5: 1, kar pomeni, da bi lahko zaposleni v manjših podjetjih, starejši od 50 let, potencialno zaračunali več kot petkrat več kot 21-letni zaposleni.
Mala skupina: Možna odprava zahtev na ravni kovin
ACA zahteva, da načrti majhnih skupin, ki niso del dediščine, ustrezajo označbam na ravni kovin ACA: bron, srebro, zlato ali platino. To je merilo aktuarske vrednosti (delež zdravstvenih stroškov, ki naj bi se načrt nanašal na celotno populacijo vpisnikov, je dejanski delež kritja za določenega posameznika odvisen od tega, koliko zdravstvenega varstva se uporablja). Bronasti načrti pokrivajo približno 60 odstotkov stroškov, načrti srebra pokrivajo približno 70 odstotkov, načrti za zlato pokrivajo približno 80 odstotkov, platinski načrti pa zajemajo približno 90 odstotkov (z razponom +/- 2 odstotne točke na vsaki ravni, zato lahko ima srebrni načrt aktuarska vrednost kjer koli v razponu od 68 do 72 odstotkov).
Po AHCA bi bila zahteva po tem, da se načrti majhnih skupin (in posameznikov) skladajo s številom aktuarskih vrednosti kovin, odpraviti po koncu leta 2019. To bi pomenilo večjo spremembo v načrtih in bi bilo malo težje primerjati jabolka z jabolkami ko pogledate več načrtov.
V skladu z BCRA se aktuarske zahteve na kovinskem nivoju na zvezni ravni ne spremenijo, vendar bi se države lahko svobodno odrekle ali spremenile zahteve z uporabo 1332 opustitev, kar bi bilo odobreno z manj strogimi zahtevami po pravilih BCRA (1332 opustitev del ACA, vendar ima ACA strogo vodilo v smislu, kako in kdaj jih je mogoče odobriti, BCRA bi odpravil večino teh zahtev).
Cadillac Davek: začasno ukinjen do leta 2026
Davek Cadillac ACA je bil že odložen do leta 2020, vendar so nekateri delodajalci nervozni, saj izgledajo nekaj let po cesti. Cadillac davek je 40-odstotna trošarina na delež celotne premije nad vnaprej določeno raven. Namenjena je usmerjanju le najugodnejših načrtov, vendar so kritiki zaskrbljeni, da bi sčasoma to veljalo za vse večje število načrtov, zaradi rasti stroškov zdravstvenega varstva, ki presegajo inflacijo. In na območjih države, kjer je zdravstveno zavarovanje še posebej drago (na primer na Aljaski), bi to veljalo za veliko več kot le najboljše načrte.
AHCA in BCRA bi od leta 2020 do leta 2025 začasno ustavili Cadillac davek, v tem času pa se ne bi plačevala trošarina. Obe različici zakonodaje bi predvidevali, da bo davek začel veljati leta 2026, vendar je mogoče, da bi se tedaj lahko uporabljala dodatna zakonodaja za popolno odpravo davka, saj je na obeh straneh političnega prehoda nepopularna.
Prožnost države: bistvene koristi za zdravje
V prizadevanju, da bi člani House Freedom Caucus podpirali AHCA, so zakonodajalci vključili spremembo MacArthurja, ki državam omogoča sprostitev standardov, ki se nanašajo na osnovne zdravstvene koristi in oceno skupnosti.
V okviru ACA morajo nepaloženi načrti majhnih skupin (in posamezni tržni načrti) zajemati bistvene koristi zdravja ACA , majhnim skupinam pa se ne morejo zaračunavati višje celotne premije, ki temeljijo na zdravstveni anamnezi zaposlenih.
Predlog spremembe MacArthur omogoča državam, da se odločijo, ali bodo uveljavile ta pravila, da bi znižale premije za zdrava vpisnika. Kompromis je seveda, da ljudje z že obstoječimi pogoji v državah, ki se odločijo za izvajanje lažjih zahtev, morda ugotovijo, da jim načrti majhnih skupin, ki so na voljo, niso tako robustni kot sedanji načrti.
Če države zahtevajo odrek, da omogočijo višje premije za osebe z že obstoječimi pogoji, ki imajo težave pri kritju, bi to veljalo za posamezni trg in ne za skupinski trg.
BCRA ima nekoliko drugačen pristop, tako da državam dodeli pravico do uporabe 1332 opustitev za spremembe, ki lahko vključujejo ponovno opredelitev bistvenih koristi za zdravje. Kot je navedeno zgoraj, ima BCRA precej manj omejevalni postopek, ki omogoča državam, da pridobijo 1332 opustitev (v primerjavi z ACA). Urad CBO napoveduje, da skoraj polovica prebivalstva v državi živi v državah, ki bi zahtevale 1332 opustitev zmanjšanja obsega tistega, kar se šteje za bistvene koristi za zdravje, če bi bil BCRA sprejet. To bi vplivalo na individualne in majhne skupinske načrte znotraj teh držav, pri čemer bo pokritost sčasoma postala manj zanesljiva.
Zaščita zmanjšana za življenjsko in letno maksimalno število in omejitve zunaj žepa
V skladu z ACA so morali vsi nepogodni načrti - posamezni, popolnoma zavarovani skupinski načrti in samozavarovani načrti - odpraviti letne in podaljšane življenjske dobe (tj. Načrt ne more pokriti skupnih koristi na 1 milijon ali 5 milijonov dolarjev , kot je bil pogosto primer pred ACA).
Vsi nepogodni načrti morajo omejiti tudi stroške v omrežju, ki ne presegajo vnaprej določene vrednosti (leta 2017, to je 7.150 za posameznika).
Oba pravila pa se uporabljata le za nujne zdravstvene koristi . Če država išče opustitev in zmanjša obseg bistvenih koristi zdravja ACA, bi bila pravila v zvezi z življenjsko dobo / letnimi maksimumi in omejenimi omejitvami sproščena. Stvari, ki se ne štejejo več za bistvene koristi za zdravje, ne bi več imele teh zaščit.
Kaj se ne spreminja
Nekateri vidiki varstva potrošnikov ACA so zelo priljubljeni in se ne smejo spremeniti v okviru AHCA ali BCRA. Tukaj je tisto, kar bo verjetno ostalo enako pri načrtih, ki jih sponzorira delodajalec:
- Mladi odrasli lahko ostanejo na zdravstvenem načrtu staršev do starosti 26 let.
- Letna in življenjska doba so prepovedana (v obsegu, v katerem se nanašajo na bistvene koristi za zdravje, kot je opisano zgoraj, vse bolj neomejene zahteve za bistvene koristi za zdravje bi poslabšale prepoved letnih in podaljšanja življenjske dobe)
- Čakalne dobe kritja, ko so zaposleni na novo upravičeni do pokritosti, ne smejo preseči 90 dni (to se lahko spremeni v skladu s BCRA-jevim Cruzovim predlogom spremembe - ki se lahko ali ne bo v končni različici računa - vendar bi bilo to v presoji posamezne države).
- Nadomestni stroški so omejeni (omejitev za leto 2017 znaša 7.150 USD za posameznika in 14.300 USD za družino, leta 2018 je meja 7.350 USD za posameznika in 14.700 $ za družino). Vendar, kot je opisano zgoraj, omejitve izven žepa veljajo le za bistvene zdravstvene koristi.
> Viri:
> Congress.gov, HR1628, Zakon o ameriškem zdravstvenem varstvu iz leta 2017. 20. marca 2017 je bil uveden v Parlament kot celoto.
> Predlog spremembe House.gov House Rules (neviden program za delitev tveganja) na HR1628 (ameriški zakon o zdravstveni oskrbi) , 6. aprila 2017.
> Sprememba House.gov menedžerja zakona o ameriškem zdravstvenem varstvu, spremembe politik , 20. marec 2017.
> House.gov Sprememba politike za spremembe upravitelja HR1628 , 24. marca 2017.
> Fundacija Kaiser Family, Povzetek Zakona o ameriškem zdravstvenem varstvu, april 2017.