Kako delujejo smernice za opazovanje
Zdravstvene zavarovalnice, Medicare in bolnišnice vedno iščejo načine za prihranek denarja. Dodeljevanje statusa opazovanja z uporabo smernic za opazovanje vam prihrani denar, vendar vam lahko na koncu stane več.
Ko ste v bolnišnico, saj ste vedeli, ali ste bili sprejeti kot bolnišnični bolnik ali če imate status opazovanja, vam je finančno pomembno.
Evo, zakaj je to pomembno in kaj storiti.
Kaj je opazovalni status?
Ko ste v bolnišnico, vam je dodeljen bolnišnični status ali status opazovanja. Imate bolnišnično stanje, če imate hude težave, ki zahtevajo visoko tehnično in strokovno oskrbo.
Dodeli ste status opazovanja, če niste dovolj bolni, da zahtevate bolnišnični sprejem, vendar ste preveč bolni, da se oskrbite v ordinaciji vašega zdravnika. Ali pa ste morda dodeljeni statusu opazovanja, kadar zdravniki niso prepričani v to, koliko ste bolni. V bolnišnici vas lahko opazujejo in postanejo bolnišnični, če postanete bolni, ali pa se vrnete domov, če se izboljšate.
Kako vem, če sem bil dodeljen status opazovanja ali bolnišnični status?
Ker so opazovalci pacienti tip ambulantnega zdravljenja, imajo nekatere bolnišnice posebno opazovalno območje ali krilo bolnišnice za svoje opazovalce. Toda mnoge bolnišnice opazujejo bolnike v istih prostorih kot njihove bolnišnice.
To vam oteži, da poveste, ali ste bolnik ali opazovalec. To ne morete domnevati, samo zato, ker ste v redni bolnišnici ali v bolnišnici in ne na gurneyju, ste bolnišnični.
Prav tako si ne morete domnevati, ker ste bili v bolnišnici nekaj dni, da ste bolnišnični.
Čeprav je opazovanje namenjeno kratek čas, to vedno ne deluje.
Edini način vedeti je, da vprašam .
Kako je dodeljen status opazovanja ali bolnišničnega stanja?
Bolnišnice in zdravniki ne dodeljujejo le enemu ali drugemu statusu, ker se jim zdi všeč, ker se zdi, da je eden boljši, ali ker zahtevate, da mu pripišete določen status. Namesto tega so v Priročniku za politiko prejemkov Medicare objavljene nacionalne smernice za določanje, kdo je dodeljen status bolnišničnega zdravljenja, in kdo je dodeljen statusu opazovanja.
Te smernice so nejasne in kompleksne ter se lahko vsako leto spremenijo, zato večina bolnišnic in zavarovalnic uporablja storitev, ki objavlja merila, ki jim pomagajo uporabiti smernice za vsakega bolnika. Dve od najbolj priljubljenih storitev so McKesson's InterQual Kriteriji in Milliman Care smernice.
Te smernice za bolnišnice in opazovanje običajno obravnavajo dve različni vrsti meril. Prvi kriterij je resnost vaše bolezni: ali ste dovolj bolni, da potrebujete bolnišnični sprejem?
Drugo merilo je intenzivnost storitev, ki jih potrebujete: ali je zdravljenje, ki ga potrebujete dovolj močno ali dovolj težko, da je bolnišnica edini kraj, ki ga lahko varno prejemate?
Vsaka merilna točka ima celo vrsto zelo specifičnih ocenjevalnih točk, ki lahko vključujejo stvari, kot so rezultati preiskave krvi , rentgenske ugotovitve , ugotovitve fizičnega izpita in vrste zdravljenja, ki ste jih predpisali.
Ko boste v bolnišnico v bolnišnico, bo bolnišnični vodja primera ali pregledovalnik za uporabo pripomočka ocenil vaš primer, primerjal ugotovitve zdravnika, diagnozo, rezultate testov in študij ter predpisano zdravljenje s smernicami. On ali ona bo nato uporabil te smernice, da bi vam zdravnik dodelil status opazovanja ali bolnišnični status.
Zakaj bi mi moralo biti stanje opazovanja ali bolnišnični status?
Če ste bolnik, vendar Medicare ali vaša zdravstvena zavarovalnica ugotovi, da bi vam morali biti dodeljeni status opazovanja, lahko zavrne plačilo celotnega bolnišničnega bivanja.
To verjetno ne boste odkrili, dokler bolnišnica ne bo vložila zahtevka in jo zavarovalnica zavrnila tedne ali celo mesecev po hospitalizaciji.
Dejstvo je, da centri za storitve Medicare in Medicaid naročajo podjetjem, da iščejo bolnišnične zapise bolnikov Medicare, da bi našli bolnišnične sprejemnike, s katerimi bi se lahko ukvarjali v opazovanem statusu. To se zgodi mesecev ali celo let kasneje. Potem Medicare vrne ves denar, ki ga je bolnišnica plačala za ta sprejem.
Bolnišnice poskušajo pozorno slediti smernicam, saj je to najlažje in najbolj splošno sprejeto način, kako upravičiti, zakaj so vam dodelili ta poseben status. Če vaša družba za zdravstveno zavarovanje ali Medicare na primer odkloni vašo zahtevo, ker je ugotovila, da bi morali biti v stanju opazovanja in ne bolnišničnem stanju, se bo bolnišnica borila s tem zavrnitvijo tako, da bo pokazala, da ste izpolnili smernice InterQual ali Milliman za status, ki ste mu bili dodeljeni . Če bolnišnica ne ravna v skladu s smernicami, lahko tveganje zavrne.
Toda če ste dodeljeni statusu opazovanja in ne bolnišničnemu statusu, čeprav je manj verjetno, da bo vaš zavarovatelj zanikal vaš celoten zahtevek, boste morda še vedno finančno prizadeli. Ponavadi je vaš delež stroškov ambulantnih storitev večji od vašega deleža stroškov za bivanje v bolnišnici.
Ker so opazovalci pacienti tip ambulantnega zdravljenja, so njihovi računi zajeti v Medicare Part B ali zunajbolnišnični službi del njihove politike zdravstvenega zavarovanja, ne pa v okviru dela Medicare A ali hospitalizacijskega dela njihovih zdravstvenih zavarovanj. Ambulantna pokritost ima lahko višje stopnje sosežiga kot bolnišnična pokritost (to še posebej velja, če ste na Medicare, ker del B ima sozavarovanje brez pokrovčka, razen če imate načrt Medigap ali Medicare Advantage ). Torej boste morda na koncu plačali večji del računa za storitve opazovanja, kot bi plačali za bolnišnične storitve.
Če ste na Medicare, bo tudi stanje opazovanja na koncu stalo, če boste morali po bolnišničnem bivanju iti v zdravstveni dom za rehabilitacijo . Medicare običajno plača za storitve, kot je fizikalna terapija v domu za krajše obdobje. Ampak, upravičeni ste samo za to korist, če ste bili bolnišnični tri dni. Če ste tri dni v opazovalni situaciji, se ne boste kvalificirali.
To pomeni, da boste morali sami plačati celoten račun za dom za starejše in za svoje rehabilitacijske storitve. Lahko pričakujete, da bo ta račun nekaj tisoč dolarjev.
Dvakratno pravilo
V letu 2013 so centri za storitve Medicare in Medicaid (CMS) izdali smernice, imenovane "pravilo dveh ponorov", ki pomagajo dodatno opredeliti, kateri bolniki bi morali biti sprejeti kot bolnišnični bolniki in zajeti v delu Medicare A (hospitalizacija) in ne v delu B (ambulantno zdravljenje ). Pravilo navaja, da če sprejemni zdravnik pričakuje, da bo bolnik moral biti v bolnišnici za časovno obdobje, ki se razteza vsaj dve polnoči, bi bila oskrba v okviru Medicare del A.
CMS je leta 2015 posodobil pravilo dveh ponorov, da bi zagotovil večjo prilagodljivost za določanje primerov za posamezne primere. Nove smernice še vedno zahtevajo bolnišnično bivanje, ki obsega vsaj dve polni noči, preden se uporablja zdravilo Medicare, del pa tudi pusti nekaj prostora za zdravniško presojo. Če zdravnik meni, da bolnikovo zdravljenje zagotavlja bolnišnični sprejem, tudi če se pričakuje, da bo bolnišnično bivanje trajalo manj kot dve polnoči, se zdravnik še vedno lahko odločijo za sprejem bolnika kot bolnika.
Ali se moram boriti za bolnišnični status ali rešiti status opazovanja?
Čeprav je to frustrirajuće, ni toliko vprašanje, kako se poravnati zaradi statusa opazovanja ali se boriti za bolnišnični status, saj gre za to, da se prepričate, da ste v pravilnem stanju in razumeli, kaj to pomeni za vaš proračun.
Če se želite spremeniti v bolnišnični status, ko dejansko ustrezate merilom za stanje opazovanja, se vam zdi, da bi vam lahko prihranilo denar, če so stroški za soosvete višji za ambulantno oskrbo (stanje opazovanja) in zagotovo je koristno, da ga dodelite bolnišničnemu oskrbi če ste na Medicare in potem boste potrebovali oskrbo v kvalificiranih negovalnih ustanovah. Ampak, ne pozabite, vaša zdravstvena zavarovalnica lahko zavrne plačilo bolnišničnega računa, če ugotovi, da ste bili nepravilno dodeljeni v bolnišničnem stanju. Niti vi ali bolnišnica verjetno ne boste uspešni v boju proti temu zahtevku, ker niste ustrezali smernicam za bolnišnično stanje.
Zato je pametno vprašati, katere smernice so uporabili za odločitev, da bi morali imeti status opazovanja in ne bolnišnični status. Morda boste prav tako vprašali, katere vrste zdravljenja, rezultati testa ali simptomi bi se kvalificirali za bolnišnično stanje s to isto diagnozo. Poleg tega razmislite, da prosite, da se pogovorite z nekom iz obračunskega urada, ki lahko oceni stroške , ki ste jih plačali zunaj žepa, ne glede na to, ali ste v stanju opazovanja ali bolnišnici.
Če ste preveč bolni, da to storite sami, lahko daste dovoljenje, da zaupate družinskemu članu, prijatelju ali zagovorniku bolnika postavite ta vprašanja za vas in spremljate odgovore.
Viri:
Centri za storitve Medicare in Medicaid, informativni list: dvakratno pravilo, 10-30-2015.