Ko preteče čas, ki je dovoljen, na obrazložitvi vašega zdravstvenega zavarovanja, lahko povzroči zmedo. To je skupni znesek, ki ga vaša zdravstvena zavarovalnica meni, da bi moral biti vaš zdravstveni delavec plačan za oskrbo, ki jo je ali ona zagotovila. Dovoljen znesek se obravnava drugače, če uporabljate ponudnika v omrežju , kot če uporabljate ponudnika zunaj omrežja .
Dovoljen znesek s skrbjo v omrežju
Če ste uporabili ponudnika, ki je v omrežju z vašim zdravstvenim načrtom, je dovoljeni znesek diskontirana cena, ki jo je vaš upravljani zdravstveni načrt za oskrbo pogajal vnaprej za to storitev. Včasih bo ponudnik v omrežju zaračunal več kot dovoljeni znesek, vendar pa bo plačal le dovoljeni znesek. Ni vam treba razlikovati med dovoljenim zneskom in dejanskim zneskom, ki ste ga zaračunali, ko uporabljate ponudnika v omrežju. To je ena od potrošniških zaščit, ki prihaja z uporabo ponudnika v omrežju.
Vendar to ne pomeni, da ne boste plačali ničesar. Plačate del celotnega dovoljenega zneska v obliki kopičenja , sozavarovanja ali odbitka . Vaš zdravstveni zavarovalec plača preostanek dovoljenega zneska.
Vse, kar se zaračuna nad in nad dovoljenim zneskom, ni dovoljeno. Ponudnik zdravstvenega varstva ne bo plačan. Če ima vaš EOB stolpec za znesek, ki ni dovoljen , to predstavlja popust, ki ga je družba za zdravstveno zavarovanje pogajala z vašim ponudnikom.
Dovoljen znesek z možnostjo "Out-of-Network Care"
Če ste uporabili ponudnika zunaj omrežja, je dovoljeni znesek cena, ki jo je določila vaša zdravstvena zavarovalnica, običajna, običajna in razumna pristojbina za to storitev. Ponudnik zunaj omrežja lahko zaračuna kakršen koli znesek, ki ga izbere. Vaš zdravstveni načrt nima pogodbe s ponudnikom zunaj omrežja, zato ni dogovorjenega popusta.
Kolikšen bo vaš zdravstveni načrt plačal, bo odvisen od dovoljenega zneska, ne pa iz zaračunanega zneska.
S ponudnikom zunaj omrežja bo vaš zavarovatelj izračunal vašo sozavarovanje na podlagi dovoljenega zneska in ne izračuna. Plačali boste kakršno koli plačilo, ki bi ga bilo mogoče izplačati iz naslova kopij, sozavarovanja ali izven omrežja; vaš zdravstveni zavarovalec bo plačal preostanek dovoljenega zneska.
Kako ponudnik zunaj omrežja obravnava del računa, ki je nad in nad dovoljenim zneskom, se lahko razlikuje. V nekaterih primerih, zlasti če ste se pogajali vnaprej, se bo ponudnik odrekel tej presežni bilanci. V drugih primerih vam ponudnik zaračuna razliko med dovoljenim zneskom in prvotnimi stroški. To se imenuje plačilno bilanco in vam lahko veliko stane.
Zakaj zdravstveni zavarovalci dodeljujejo dovoljeni znesek za oskrbo zunaj omrežja? To je mehanizem, ki omejuje njihovo finančno tveganje. Ker zdravstveni načrti ne morejo nadzirati stroškov zunaj omrežja s predhodno dogovorjenimi popusti, jih morajo nadzirati tako, da določijo zgornjo mejo računa.
Recimo, da vaš zdravstveni načrt zahteva, da plačate 50% coinsurance za nego zunaj omrežja. Brez predhodno sklenjene pogodbe bi ponudnik zunaj omrežja lahko zaračunal 100.000 $ za enostaven uradni obisk.
Če vaš zdravstveni načrt ni dodelil dovoljenega zneska, bi bil dolžan plačati 50.000 dolarjev za uradni obisk, ki bi lahko običajno stalo 250 dolarjev. Vaš zdravstveni načrt se s tem scenarijem ščiti tako, da dovoljeno količino dodeli zunaj omrežnih storitev.
Žal se pri zaščiti pred neupravičenimi obtožbami premakne breme obravnavanja teh neupravičenih stroškov. To je izrazito pomanjkljivost, da bi dobili oskrbo zunaj omrežja in je zato, ker se morate vedno vnaprej pogajati o pristojbinah za oskrbo zunaj omrežja.