Ločevanje dejstva od zloma
Uporaba prostovoljnega moškega obrezovanja moških (VMMC) za zmanjšanje tveganja prenosa virusa HIV pri heteroseksualnih moških ostaja zelo sporno vprašanje. Medtem ko obstajajo trdni dokazi, da so obrezani moški manj ranljivi za okužbo z virusom HIV s heteroseksualnim odnosom kot neobrezani moški, praksa pogosto vzbuja ostre kritike s tistimi, ki bodisi ne odobrijo obreza, ali izprašujejo veljavnost zgodnjih raziskav.
Serija randomiziranih nadzorovanih preskušanj, izvedenih v Afriki od leta 2005 do leta 2007, je pokazala, da lahko VMMC zmanjša tveganje prenosa vagine proti penilu kjerkoli od 51% do 60%.
Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) in Skupni program Združenih narodov za HIV / AIDS (UNAIDS) sta na podlagi dokončnosti teh poskusov leta 2007 izdala priporočila, v katerih je navedla:
"Moško obrezanje je treba priznati kot dodatno, pomembno strategijo za preprečevanje heteroseksualno pridobljenega HIV pri moških ... (vendar) nikoli ne bi smela zamenjati znanih metod preprečevanja virusa HIV".
Do leta 2011 je bilo opravljenih več kot 1,3 milijona VMMC, predvsem v vzhodni in južni Afriki, kjer lahko stopnja razširjenosti odraslih doseže do 26%. Predsednik Obama se je zavezal, da bo do konca leta 2013 podprl 4,7 milijona obrezov.
Obrezovanje kot preprečevanje: enosmerna ulica?
Na drugi strani vprašanja večina istih raziskav kaže na to, da obrezovanje moških ne zagotavlja enake zaščitne koristi neokuženim ženskim partnerjem v serodistributnem odnosu .
Obstaja več verjetnih vzrokov za to anomalijo, vključno z inherentno biološko ranljivostjo žensk in v nekaterih primerih predčasnim nadaljevanjem seksa, preden je bila obrezana rana popolnoma zaceljena.
Ni dokazov, ki bi kazali na to, da obrezanje zmanjša tveganje za okužbo pri moških, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM) , kjer je primarni način okužbe analni spol .
Ali obrezovanje lahko zagotovi zaščitno korist pri moških, ki opravljajo analni spol s partnerskimi ženskami, ostaja enako nedorečen.
Nadaljnja razprava o oskrbi z energijo je dejstvo, da obrezovanje ne vpliva na stopnje prenosa virusa HIV v razvitih državah, tako kot v splošnih populacijah z visoko razširjenostjo, kot je podsaharska Afrika.
Na podlagi večine dokazov je WHO / UNAIDS oblikovala strateški pristop z navedbo:
"Največji potencialni vpliv javnega zdravja bo v razmerah, kjer je HIV hiperendemičen (razširjenost HIV v splošni populaciji presega 15%), ki se razteza pretežno s heteroseksualnim prenosom in kjer se precejšen delež moških (npr. Več kot 80%) ne obreza . "
Leta 2011 je UNAIDS poročala, da je bila stopnja razširjenosti odraslih v podsaharski Afriki med 10% (v Malaviju) in 26% (v Svaziju). Za primerjavo, stopnja razširjenosti odraslih v ZDA je okoli 0,6%.
Tehtanje dokazov
Med leti 1989 in 2005 so številne opazovalne študije v Afriki opozorile na razmerje med odstotkom obrezanih moških v populaciji z visokim tveganjem in nižjimi stopnjami okužbe s HIV. Medtem ko so bili nekateri rezultati prepričljivi, vključno z veliko kohortno študijo v Ugandi, ki je pokazala, da so bile okužbe 42% manj pri obrezanih moških, je bilo skoraj toliko študij izpodbijanje rezultatov ali zaslišanje sklepov avtorja.
V letu 2005 je sistematični pregled 35 opazovalnih študij potrdil povezavo med zvišanimi stopnjami obrezanja in zmanjšanimi stopnjami prenosa žensk-moški. Še vedno pa se je izkazalo, da so dokazi nezadostni, da bi zagotovili uporabo obrezovanja kot preventivnega orodja na podlagi prebivalstva.
V letih od 2005 do 2007 je serija randomiziranih kontroliranih preskušanj, izvedenih v treh afriških državah, dokončno zagotovila statistično pomembne dokaze v podporo tej praksi.
- V Keniji je bilo za študijo, ki jo je vodila Univerza v Illinoisu, zaposlilo 2.784 moških med 18. in 24. letom starosti. Preskus je bil prezgodaj prekinjen, ko je bilo ugotovljeno, da je obrezanje imelo 53-odstotno učinkovitost pri preprečevanju prenosa virusa HIV.
- V Južni Afriki je bilo v poskus, ki ga financira Agence Nationale de Recherches sur la Sida (ANRS), vključenih 3.273 moških med 16 in 24 let. Preskus je bil zaključen po 17 mesecih po vmesnih rezultatih, ki so pokazali 60% manj okužb v obrezani skupini.
- V Ugandi je bilo za poskus, ki ga je izvedla šola javnega zdravja John Hopkins Bloomberg, zaposlili 4.996 moških med 15 in 49 let. Preskus je bil tudi predčasno prekinjen, ko je dokazal učinkovitost 51%.
Medtem ko so metaanalize v veliki meri podpirale ugotovitve v kontekstu afriške epidemije, so se nekateri spraševali, ali je treba izzive izvajanja, vključno z zmanjšano uporabo kondomov in vedenjsko razdružitvijo, še natančno obravnavati.
Možni biološki mehanizmi za zmanjšanje prenosa
Številne študije v zadnjih letih so nakazovale, da bi lahko bakterijski biom pod kožico povzročil povečano prenosno tveganje pri neobrezanih moških. Raziskave kažejo, da lahko gosta bakterijska populacija tako imenovane Langerhansove celice na površini kože pretvori v "izdajalce" v lastno imunsko obrambo.
Običajno celice Langerhans delujejo tako, da zajamejo in prevažajo invazne mikrobe na imunske celice (vključno celice CD4 ), kjer so pripravljene za nevtralizacijo. Vendar pa, ko se bakterijska obremenitev poveča, kot se zgodi pod kožico, se pojavi vnetni odgovor in Langerhansove celice dejansko okužijo celice z okužbenim mikrobom in ne le predstavijo.
Z obrezovanjem penisa anaerobne bakterije pod kožico ne morejo uspevati, s čimer ublažijo vnetni odziv. Nadaljnje raziskave lahko privedejo do razvoja mikrobicidnih sredstev ali drugih nehirurških strategij za nevtralizacijo učinka.
Programska učinkovitost v Afriki
Matematično modeliranje WHO, UNAIDS in Južnoafriški center za epidemiološko modeliranje in analizo (SACEMA) nakazuje, da je v razmerah z visoko stopnjo razširjenosti, kjer je heteroseksualni seks primarni način prenosa, ena nova okužba preprečena za vsakih pet moških, ki so bili na novo obrezani . V teoriji, če se v teh populacijah obreza 90% moških, lahko pride do asociativnega zmanjšanja okužb žensk od približno 35% do 40% (zaradi nižjih stopenj okužbe v skupnosti).
Analize stroškovne učinkovitosti so pokazale, da bi se s preprečevanjem teh okužb lahko breme za sisteme zdravstvenega varstva močno zmanjšalo. Ena študija provinca Gauteng v Južni Afriki, kjer je stopnja okužbe večja od 15%, je pokazala, da bi stroški za 1.000 obrezov moških (približno 50.000 dolarjev) lahko privedli do življenjskih prihrankov v višini več kot 3,5 milijona dolarjev pri protiretrovirusnih zdravilih , ne da bi omenili neposredno zdravstvenih in / ali hospitalizacijskih stroškov.
Kljub temu so nekateri trdili, da so izračuni preveč optimistični, medtem ko ena (široko razpravljana) študija trdi, da je izvajanje brezplačnih programov kondoma 95-krat bolj stroškovno učinkovito kot obrezovanje pri preprečevanju okužbe z virusom HIV.
V letu 2013 je SZO odobrila uporabo zdravila Prepex, prve nekuhurske pripomočke za obrezovanje moških. Fleksibilni elastični obroč ne zahteva anestezije in je pritrjen neposredno na kožico, s čimer se izklopi oskrba s krvjo. V približno teden dni lahko umazano tkivo kože odstranimo brez odprtih ran ali šivov. Ta nova tehnologija upa, da bo do leta 2020 povečala število VMMC za 27 milijonov.
Ali je obrezovanje kot preživetje sprejemljivo v ZDA?
Z vidika javnozdravstvenega varstva je pomembno opozoriti, da nobeno svetovno telo nikoli ni priporočalo univerzalne obrezovanja moških kot možnosti za preprečevanje virusa HIV. Jasno je, da obstajajo ključne razlike v dinamiki afriške epidemije v primerjavi z razvitimi državami, zlasti ker je več kot 60% novih okužb v ZDA med MSM.
Poleg tega ima negativni učinek na ženske, ki so zaradi bioloških in socialno-ekonomskih dejavnikov že ranljivi, večje od možnih koristi obsežnega izvajanja, tudi v ogroženih skupnostih, kjer so stopnje heteroseksualne razširjenosti visoke. Nekateri celo verjamejo, da bi ciljna sporočila okrog obrezovanja imela nesorazmerno negativen učinek na skupnosti, kjer stigmatizacija že poteka in uporaba kondomov dosledno pade pod 50%.
Kljub temu so številne študije pokazale, da obrezovanje novorojenčkov lahko zmanjša življenjsko tveganje moških v ZDA za heteroseksualno pridobljeni vir HIV za kar 20%. Ameriška akademija za pediatrijo je leta 2012 izdala posodobljeno izjavo o politiki, ki navaja, da "koristi za zdravljenje novorojenčkov obrezovanje moških prevladajo nad tveganji in da ugodnosti postopka upravičujejo dostop do tega postopka za družine, ki jih izberejo." Med navedenimi koristmi so bile preprečevanje okužb sečil , rak penisa in prenos nekaterih spolno prenosljivih okužb , vključno s HIV .
Večina zdravnikov in zdravstvenih organov vzame neupravičeno pozicijo v zvezi z izbirnim obrezovanjem odraslih moških, pri čemer poudarja, da se zmanjša in ne odpravi tveganja prenosa virusa HIV vaginalnega penisa. V ZDA trenutno ni priporočil za uporabo prostovoljnega obrezovanja moških za zmanjšanje tveganja pri prenosu pri moških.
Viri:
Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) in Skupni program Združenih narodov za HIV / AIDS (UNAIDS). "Obrezovanje moških in preprečevanje virusa HIV: raziskovalne posledice za politiko in programiranje." Montreux, Švica. 6. in 8. marca 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Randomizirani, nadzorovani intervencijski poskusi moškega obrezovanja za zmanjšanje tveganja okužbe z virusom HIV: poskus ANRS 1265." PLOS medicina. 25. oktober 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Mojzes, S; Parker, C .; et al. "Moški obrezovanje za preprečevanje HIV pri mladih moških v Kisumuju, Keniji: randomizirano nadzorovano preskušanje". Lancet. 24. februar 2007; 369 (9562): 643-656.
Grey, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Moški obrezovanje za preprečevanje okužbe s HIV pri moških v Rakaiju, Uganda: randomizirano sojenje". Lancet. 24. februar 2007; 369 (9562): 657-666.
Svetovna zdravstvena organizacija (WHO). "Prostovoljno zdravstveno obrezovanje moških za preprečevanje okužbe z virusom HIV". Montreaux, Švica; Julij 2012.
Izredni načrt ameriškega predsednika za pomoč pri aidsu (PEPFAR). "Osmo letno poročilo kongresu." Washington, DC 1. december 2011; p 2.
Skupni program Združenih narodov o HIV / aidsu (UNAIDS). "Razširjenost virusa HIV, skupaj (% populacij, starosti 15-49 let)." UNAIDS Svetovni odziv za odzivanje na AIDS odgovor na leto 2012. New York City, New York; 31. marec 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Obrezovanje moških, okuženih s HIV, in njihov učinek na prenos virusa HIV na partnerske ženske v Rakaiju, Uganda: randomizirano kontrolirano preskušanje". Lancet. 18. julij 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Obrezovanje statusa in okužba z virusom HIV med MSM: reanaliza faze III kliničnega preskušanja s HIV cepivom". AIDS. 15. maj 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "Obrezovanje virusa HIV in moških - sistematični pregled z oceno kakovosti študija." Lancet nalezljive bolezni. Marec 2005; 5 (3): 165-173.
Grey, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Obrezovanje moških in pridobivanje in prenos virusa HIV: kohortne študije v Rakaiju, Uganda". AIDS. 20. oktober 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Moški obrezovanje znatno zmanjša razširjenost in obremenitev genetskih anaerobnih bakterij." mBio. 15. februar 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; in Auvert, B. "stroškovna učinkovitost moškega obrezovanja pri preprečevanju virusa HIV v južnoafriški postavitvi". PLOS medicina. 26. december 2006; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Stroški obrezovanja Afrike." Mednarodni glasnik o zdravju moških. 8. november 2008; 7 (3): 307-316
Ameriški centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC). "Dodatno poročilo o nadzoru HIV." Atlanta, Georgia. December 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Stroškovna učinkovitost novorojenčkov zaradi zmanjšanja življenjske dobe HIV med moškimi v ZDA". PLOS One. 22. januar 2010; 5 (1): e8723.
Ameriška akademija za pediatrično združenje (AAP). "Izjava o politiki obrezovanja." Pediatrija. 1. september 2012; 130 (3): 585 -586.