Napake v kodiranju lahko stanejo z denarjem
Vaš zdravstveni načrt uporablja zavarovalne kode za sprejemanje odločitev o tem, koliko plačati zdravniku in drugim izvajalcem zdravstvenega varstva. Običajno boste te kode videli na obrazložitvi ugodnosti in zdravstvenih računov.
Obrazložitev ugodnosti (EOB) je obrazec ali dokument, ki vam ga lahko pošlje zavarovalnica več tednov ali mesecev po tem, ko ste opravili zdravstveno storitev, ki jo je plačala zavarovalnica.
Vaš EOB je okno v vaši zgodovini zdravstvenih obračunov. Previdno jo preglejte, da se prepričate, da ste dejansko prejeli zaračunano storitev, znesek, ki ga je zdravnik prejel, in vaš del pravilen, ter da sta diagnoza in postopek pravilno navedena in kodirana.
Pomen zavarovalnih kod
EOB, obrazci za zavarovanje in zdravstvene račune vašega zdravnika ali bolnišnice je težko razumeti zaradi uporabe kode za opis opravljenih storitev in diagnoze. Te kode se pogosto uporabljajo namesto navadnega angleškega jezika in morda vam bo koristno, če se boste naučili teh kod, še posebej, če imate eno ali več kroničnih zdravstvenih težav.
Na primer, milijoni Američanov imajo diabetes tipa 2, skupaj z visokim krvnim tlakom in visokim holesterolom. Ta skupina ljudi bo verjetno imela več zdravstvenih storitev kot povprečna ameriška in zato bo morala pregledati več EOB in zdravstvenih računov.
Kodni sistemi
Zdravstveni načrti, podjetja za zdravstveno zaračunavanje in ponudniki zdravstvenih storitev uporabljajo tri različne kodne sisteme. Te šifre so bile razvite, da bi zagotovili dosleden in zanesljiv način za podjetja za zdravstveno zavarovanje, da obravnavajo zahtevke izvajalcev zdravstvenega varstva in plačajo zdravstvene storitve.
Trenutna proceduralna terminologija
Doktorske kode za trenutno proceduralno terminologijo (CPT) uporabljajo za opisovanje storitev, ki jih nudijo. Zdravnik vam ne bo plačal vaš zdravstveni načrt, razen če je na obrazcu zahtevka navedena oznaka CPT.
Kode za CPT razvija in posodablja Ameriško zdravniško združenje (AMA). Na žalost AMA ne zagotavlja odprtega dostopa do kode CPT. Zdravniki, ki uporabljajo kodo, morajo kupiti šifre ali spletni dostop do kod iz AMA.
Stran AMA vam omogoča iskanje kode ali imena postopka. Vendar pa vas organizacija omejuje na največ 5 iskanj na dan (ustvariti morate račun in se prijaviti, da boste lahko uporabljali funkcijo iskanja). Tudi vaš zdravnik ima lahko list (imenovan je obrazec za srečo ali "superbill"), ki navaja najpogostejše kode za CPT in diagnoze, ki jih uporablja v svoji pisarni. Urad vašega zdravnika lahko ta obrazec deli z vami.
Nekateri primeri kode CPT so:
- 99201 - uradni ali drugi ambulantni obisk za vrednotenje in upravljanje novega bolnika
- 93000 - elektrokardiogram
- 36415 - zbiranje venske krvi z venipunkturo (risanje krvi)
Sistem za kodiranje skupnega postopka zdravstvenega varstva
Sistem za kodiranje skupnega postopka zdravstvenega varstva (HCPCS) je kodirni sistem, ki ga uporablja Medicare.
Kode HCPCS prve stopnje so enake kot kode CPT Ameriškega zdravniškega združenja.
Medicare vzdržuje tudi kodo, znano kot stopnja II HCPCS. Te oznake se uporabljajo za identifikacijo izdelkov, blaga in storitev, ki niso vključeni v kode CPT, kot so reševalne službe in trajna medicinska oprema (invalidski vozički in bolniške postelje), protetika, ortotika in pripomočki, ki se uporabljajo zunaj vašega zdravniškega urada.
Nekateri primeri kod HCPCS ravni II so:
- L4386 - kolesarska hoja
- E0605 - uparjalnik
- E0455 - šotor za kisik
Centri za storitve Medicare in Medicaid vzdržujejo spletno mesto, na katerem so posodobljene informacije o kodeksu HCPCS na voljo javnosti.
Mednarodna klasifikacija bolezni
Tretji sistem kodiranja je Mednarodna klasifikacija bolezni ali kode ICD. Te šifre, ki jih je razvila Svetovna zdravstvena organizacija (WHO), opredelijo vaše zdravstveno stanje ali diagnozo. ICD kode se pogosto uporabljajo v kombinaciji s kodami CPT, da se prepričate, ali se vaše zdravstveno stanje in storitve, ki ste jih prejeli, ujemajo.
Na primer, če je vaša diagnoza bronhitis in vaš zdravnik je naročil rentgensko slikanje, je verjetno, da rentgenski žarki ne bodo plačani, ker ni povezan z bronhitisom. Vendar je rentgensko slikanje prsnega koša primerna in bi jo bilo treba povrniti.
Nekateri primeri kod ICD-10 so:
- E66.0 - debelost zaradi presežnih kalorij
- F32.0 - blage depresije
- S93.4 - griziran gleženj
Popoln seznam diagnostičnih kod (znanih kot ICD-10) je na voljo za prenos s spletne strani CMS, ICD10data.com pa omogoča enostavno iskanje različnih kod.
ZDA so leta 2015 prešle iz ICD-9 v kode ICD-10, vendar so ostali sodobni zdravstveni sistemi v svetu uvedli ICD-10 mnogo let prej. Kode CPT se še naprej uporabljajo skupaj s kodami ICD-10 (oba sta prikazana na zdravstvenih trditvah), ker so kode CPT za obračunavanje, medtem ko so kode ICD-10 za dokumentiranje diagnoz.
Napake kodiranja
Uporaba treh kodirnih sistemov je lahko obremenjujoča z zdravnikom in zaposlenim bolnišničnim osebjem in je enostavno razumeti, zakaj se kodiranje napak zgodi. Ker vaš zdravstveni načrt uporablja kodo za odločanje o tem, koliko plačati zdravniku in drugim izvajalcem zdravstvenega varstva, vam lahko napake prinesejo denar.
Napačna koda vas lahko označuje z zdravstvenim pogojem, ki ga nimate ( še vedno obstajajo pomisleki, da bi lahko že obstoječi pogoji postali ovira za pridobitev zdravstvenega zavarovanja v okviru reforme zdravstvene oskrbe v programu GOP), zato vam preveč plača zdravnika in potencialno povečate stroške , ki niso plačljivi, ali vaš zdravstveni načrt lahko zavrne vaš zahtevek in ne plača ničesar. Možno je, da vaš zdravnik, nujna soba ali bolnišnica napačno kodejo storitve, ki ste jih prejeli, bodisi da kodirate napačno diagnozo ali napačne postopke. Celo preproste tipografske napake imajo lahko pomembne posledice.
Na primer: Doug M. je padel med tekom. Zaradi bolečine v gležnju je odšel v svojo sobo za nujne primere. Po rentgenskem pregledu svojega gležnja je zdravnik ER diagnosticiral gleženj in g. Nekaj tednov kasneje je Doug dobil račun iz bolnišnice za več kot 500 $ za rentgenski žlez. Ko je prispel njegov EOB, je opazil, da je njegov zdravstveni načrt zanikal rentgenski zahtevek.
Doug je poklical svoj zdravstveni načrt. Trajalo je nekaj časa, da bi odpravili napako, ki jo je opravil službenik za obračun v nujni sobi. Nenamerno je v Dougovem diagnoznem kodi pomotoma postavila napačno številko, s spreminjanjem S93.4 (vpranega gležnja) do S53.4 (prerezani komolec). Dougov zdravstveni načrt je zavrnil trditev, ker rentgeni gležnja ni test, ki se opravi, ko ima nekdo poškodbo komolca.
V postopku izpolnjevanja in predložitve zdravstvene trditve je več korakov. Na poti, lahko ljudje in računalniki, vključeni v proces, naredijo napake. Če je vaš zahtevek zavrnjen, ne bodite sramežljivi, ker pokličete zdravniško službo in zdravstveni načrt.
> Viri:
> Ameriško zdravniško združenje. Iskanje virov za kodiranje.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 stvari, ki jih morate zdaj poznati o ICD-10. Julij 2013.
> Centri za storitve Medicare in Medicaid. Četrtletna posodobitev HCPCS.
> ICD10data.com. Spletni Free 2018 ICD-10-CM / PCS referenčni kodi za kodiranje.