Razumevanje razlogov za zavrnitev zahtevkov za zdravstveno zavarovanje
Če vaš zdravnik priporoča test, zdravilo ali postopek in vaše zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo za to, je lahko zastrašujoče. Če obstaja nadomestni test, zdravilo ali postopek, ki bo deloval in vaš zdravstveni načrt bo pokril, potem je ta situacija samo dražilna nadloga. Toda, če je test, zdravilo ali postopek edina stvar, ki bo delovala, lahko situacija ogroža življenje.
Ko se to zahtevo ali zavrnitev pred odobritvijo zgodi vam, je običajno biti jezen in se želite boriti proti zanikanju. Preden porabite energijo v tej bitki, najprej poskrbite, da natančno veste, kaj se je zgodilo in zakaj vaš zdravstveni načrt ne bo plačal.
Pri preiskovanju vzroka za zavrnitev zahtevka ali zavrnitev zahteve za predhodno odobritev boste pridobili dragocen vpogled v standarde zdravljenja za vaš določen zdravstveni problem in na to, kako vaša družba za zdravstveno zavarovanje "misli". bolj kompetenten bojevnik, če bo potreben boj s svojo zdravstveno zavarovalnico.
Razlogi, da vaše zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo za nego, ki vam jo zdravnik potrebuje
1. Kaj potrebujete, ni pokrita korist vašega zdravstvenega načrta.
Ko vaš zdravstveni načrt zanika vaš zahtevek ali zavrne vašo zahtevo za predhodno odobritev iz tega razloga, v bistvu pravite, da vaša politika ne zajema tega preizkusa, zdravljenja ali zdravila, ne glede na okoliščine.
Zavarovatelj bi moral natančno vedeti, kakšne koristi ponuja vaša politika in kaj ni zajeto, včasih pa je vaš zavarovatelj napačen . Preverite svojo politiko previdno. Če je vaše zdravstveno zavarovanje prek vaše zaposlitve, preverite pri vašem uradu za zaposlene, da preverite, ali dejansko imate pokritost za storitev, za katero zdravstveno zavarovanje pravi, da ni zajeto.
V Združenih državah morajo zdaj načrti za manjše skupine in posamezne zdravstvene načrte pokrivati bistvene koristi za zdravje, vendar velikim načrtom, ki temeljijo na delodajalcu, in dednim načrtom ni treba zagotoviti enake pokritosti.
Če menite, da vas zanima koristi, ki jih vaša politika navaja, dejansko imate, sledite pritožbenim postopkom, ki so opisani v vaši knjižici. Prav tako zaprosite za pomoč urada za zaposlene, če je vaša pokritost odvisna od zaposlitve ali če je zavarovanje vašega državnega zavarovalnega zastopnika, če zavarovanje ni odvisno od zaposlitve.
2. Dobili ste skrb nad ponudnikom zunaj omrežja, če je pokritost vašega zdravstvenega načrta omejena na ponudnike storitev v omrežju.
Če imate HMO ali EPO , z zelo redkimi izjemami je pokritost omejena na ponudnike v omrežju , s katerimi ima vaš zdravstveni načrt sklenjeno pogodbo. Vaše zdravstveno zavarovanje ne boste plačali, če uporabljate ponudnika zunaj omrežja.
Če zahtevate predhodno odobritev in vaša zahteva za predhodno odobritev je bila zavrnjena zaradi izbranega ponudnika, lahko preprosto ponovno pošljete zahtevo prek ponudnika v omrežju in ne iz ponudnika zunaj omrežja.
Če pa ste že dobili oskrbo in vaš zdravstveni načrt ne bo plačal vašega zahtevka, ker ste šli zunaj mreže, boste imeli težji boj na vaših rokah.
Morda boste uspešni, če lahko dokažete, da noben ponudnik omrežja ni zmožen zagotoviti te posebne storitve, zato morate iti brez omrežja. Morda boste tudi uspešni, če lahko dokažete, da je bilo nujno, in šli ste do najbližjega ponudnika, ki je sposoben zagotoviti potrebno nego.
3. Vaš zdravstveni načrt ne verjame, da je test, zdravljenje ali zdravilo medicinsko potreben.
Če vaš zahtevek ali zahtevek za predhodno odobritev prejme odklonitev zaradi zdravstvene nujnosti, se zdi, da vaše zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo, ker meni, da vam res ne potrebuje skrbi, ki vam je zdravnik priporočil. To je morda res, kar vaš zdravstveni načrt pravi, vendar morda ne bo.
Obstaja nekaj razlogov za zanikanje medicinske nujnosti, ki v resnici ne pomeni, da vaš zdravstveni načrt meni, da je oskrba nepotrebna. Da bi ugotovili, kaj točno pomeni zavrnitev medicinske nujnosti, boste morali nekaj kopati. Dobra novica je, da vam bo to kopanje morda pokazalo pot do pridobitve zahtevane odobritve za predhodno odobritev ali vašega zahtevka, če samo malo prilegate svojemu pristopu.
Več o tem v »Zakaj moj načrt zdravja pravi, da mi ni treba skrbeti?«
4. Vaš zdravstveni načrt vas ne priznava kot koristnega člana in druge mešanice.
Ta vrsta scenarija je bolj pogosta, kot bi si predstavljali večina ljudi. V današnjem kompleksnem sistemu zdravstvenega varstva morajo biti podatki o vašem pokritju pravilni od vašega delodajalca, zavarovalnega posrednika ali zdravstvenega zavarovanja do vašega zdravstvenega načrta. Če pride do napake ali odlašanja na poti, se lahko zdi, kot da nimate zdravstvenega zavarovanja, čeprav dejansko počnete.
V skladu s temi vrsticami je običajno, da zdravstveni zavarovalci oddajo naročilo podjetju za zdravstveno zavarovanje, odločanje o tem, ali bodo pokriti vaši testi, zdravljenje ali droge. V tem primeru morajo informacije o vašem pokritju pravilno izvesti iz vašega zdravstvenega načrta na izvajalca zdravstvenega varstva. Prav tako morajo informacije o vaši zdravstveni situaciji pravilno priti iz vašega zdravniškega urada v zdravstveni načrt ali izvajalca zdravstvenega varstva. Vsaka napaka v toku teh informacij lahko povzroči zavrnitev zahtevka ali zavrnitev vašega zahtevka za predhodno odobritev.
Dobra novica je, da so te zavrnitve zahtevkov ali zavrnitve pred odobritvijo lahko relativno enostavne za prevrnitev, potem ko natančno razumete, kaj je težava. Več informacij je na voljo v razdelku » Kako neumna mešanja povzročijo zavrnitev zahtevka za zdravstveno zavarovanje .«
5. Vaše bolnišnično bivanje je bilo nepravilno razvrščeno kot bolnišnično vs opazovanje.
Če Medicare ali vaš zdravstveni načrt noče plačati bolnišničnega bivanja, je morda razlog za nesoglasje glede pravilnega stanja hospitalizacije, ne pa nesoglasja glede tega, ali ste dejansko potrebovali nego ali ne. Ko so bolniki nameščeni v bolnišnico, jim je dodeljen status opazovanja ali bolnišnični status v skladu s kompleksnimi pravili in smernicami.
Splošno je za bolnišnico in vaš zdravnik, ki meni, da bi morali biti sprejeti v bolnišnični status, medtem ko Medicare ali vaš zdravstveni načrt meni, da bi morali biti v bolnišnici v stanju opazovanja. Tukaj je ulov: če ste sprejeti v napačen status, vaš zdravstveni načrt ali Medicare lahko zavrnejo plačilo za celoten sprejem, čeprav se zavarovatelj strinja, da vam je potrebna oskrba, ki jo je nudila bolnišnica. To je kot tehnična napaka.
Preberite več o tem vprašanju glede opazovanja v bolnišničnem stanju v " Hospitalized in Observational Status? Plačali boste več . "
Kdaj morate uporabiti zdravniški zastopnik?