Natančnejši pogled na klinične smernice
Kadar hipertiroidizem ni nadzorovana v nosečnosti, je povezana z različnimi zapleti, vključno z splavom, hipertenzijo, ki jo povzroči nosečnost, prezgodnjim porodom, nizko porodno težo, intrauterino omejitvijo rasti, mrtvorojenjem, ščitnico ščitnice in materničnim kongestivnim srčnim popuščanjem. Zato je nujna diagnoza in zdravljenje Gravesove bolezni in hipertiroidizma med nosečnostjo.
Glede na smernice ameriške združbe za ščitnice za diagnosticiranje in obvladovanje bolezni ščitnice v času nosečnosti in po porodu so ženske, ki imajo Gravesovo bolezen, zasnovale šele potem, ko so eutireoidne, ki imajo normalno raven ščitnice . Smernice močno priporočajo kontracepcijo, dokler tega ne dosežemo, in priporočamo, da zdravniki ženskam svetujejo glede posledic zdravljenja v načrtih zasnove.
Natančneje, Smernice priporočajo, da bolniki z Gravesovo boleznijo prejemajo ablativno terapijo z operacijo ali radioaktivnim jodom (RAI) ali antidiroidnimi zdravili .
Smernice priporočajo operacijo za žensko, ki ima visoke ravni TSH receptor protiteles (TRAb) in ki namerava zanositi v dveh letih. Utemeljitev je, da se ravni TRAb ponavadi dvigujejo po RAI in ostanejo povišane.
Če se izvaja RAI, je treba preskus nosečnosti opraviti 48 ur pred administracijo RAI.
Po operaciji ali RAI smernice priporočajo, da čakajo šest mesecev, da se zanesejo, da se ženski omogoči, da doseže stabilen odmerek nadomestitve ščitničnega hormona s ciljnimi vrednostmi TSH med 3 in 2,5.
Za antihidroidne droge je treba ženske obveščati o tveganjih, povezanih s propiltiouracilom (PTU) in metimazolom, in če se ta zdravila uporabijo, je treba PTU uporabiti v prvem trimesečju nosečnosti.
Methimazol (blagovna znamka: tapazol) predstavlja tveganje za plod, če ga uporabljamo v prvem trimesečju. Smernice priporočajo tudi preučitev prekinitve PTU po prvem trimesečju in prehoda na metimazol, da se zmanjša tveganje za jetrno bolezen, povezano s PTU .
Zdravljenje Gravesovega hipertiroidizma med nosečnostjo
Primarna terapija za hipertiroidizem med nosečnostjo je antidiroidična zdravila , vendar pa imajo od 3% do 5% pacientov neželene učinke, povezane z drogami, kot so alergijske reakcije in izpuščaji.
Ker antidiroidizirajoča zdravila prehajajo skozi posteljico, je potrebna nega z uporabo antidiroidnih zdravil med nosečnostjo. Zlasti glavna skrb je sposobnost metimazola, da povzroči prirojene malformacije - ti zapleti niso povezani z uporabo PTU. PTU pa nosi tveganje za toksičnost za jetra in smernice priporočajo uporabo PTU v prvem trimesečju in da se morajo bolniki po prvem trimesečju preiti na metimazol.
Zaviralci beta se med nosečnostjo običajno ne priporočajo, saj so povezani z intrauterinimi omejitvami rasti, srčnim utripom nizke fetusa in hipoglikemijo pri novorojenčkih.
Antitiroidne droge med nosečnostjo
Smernice priporočajo, da se ženska, ki jemlje antidiroidide med nosečnostjo, redno spremlja Free T4 in TSH, tako da so vrednosti prostega T4 na ali nad zgornjo mejo normalne vrednosti, medtem ko jemljejo najmanjši možni odmerek antidiroidih zdravil.
Prosti T4 in TSH je treba meriti vsak drugi do štiri tedne na začetku zdravljenja in vsakih štiri do šest tednov po tem, da doseže ciljno raven krvi. Značilno je, da se hipertiroidizem med nosečnostjo običajno normalizira, v tretjem trimesečju pa lahko v tretjem trimesečju prenehajo zdravljenje z antidiroidami v kar 20% do 30% bolnikov.
Smernice priporočajo, da se ženske, ki imajo visoko koncentracijo TSH receptorskih protiteles (TRAb), nadaljujejo z zdravljenjem z antitiroidnimi zdravili do poroda.
Thyroidectomy za bolezni Graves med nosečnostjo
Če je ženska alergična na zdravila proti antidiroidizmu, zahteva visoke odmerke za nadzorovanje hipertiroidizma ali ne sledi njeni terapiji z zdravili, smernice kažejo, da je treba upoštevati tiroidektomijo.
Če je potrebna operacija ščitnice - znana kot tiroidektomija , je optimalni čas v drugem trimesečju nosečnosti.
V času kirurškega posega je treba meriti TRAB, da oceni potencialno tveganje za hipertiroidizem pri plodu. Smernice priporočajo pripravo z beta blokatorjem in kratek potek raztopine kalijevega joda pred operacijo tiroidektomije .
Fetalna tveganja pri nosečih ženskah s hipertiroidizmom aktivne gravosti
Obstaja več tveganj za plod ženske z aktivnim Gravesovim hipertiroidom , vključno z:
- fetalni hipertiroidizem
- neonatalni hipertiroidizem
- fetalni hipotiroidizem
- neonatalni hipotiroidizem
- osrednji hipotiroidizem
Dejavniki, ki lahko vplivajo na tveganje za plod, vključujejo:
- slab nadzor nad hipertiroidizmom skozi nosečnost, kar lahko povzroči prehodni osrednji hipotiroidizem pri plodu.
- visoki odmerki antidiroidnih zdravil, ki lahko povzročijo ploden in novorojenski hipotiroidizem.
- visoki serumski TRAb med 22 in 26 tedni, ki lahko povzroči plodnost ali neonatalni hipertiroidizem .
V skladu s Smernicami je več kot 95% žensk z Gravesovo boleznijo dokazalo TRAb, tudi po ablativnem zdravljenju, in TRAb je treba nadzorovati pri nosečnicah :
- z aktivnim hipertiroidizmom;
- ki so prej prejeli zdravljenje RAI ;
- z zgodovino dajanja dojenčka s hipertiroidizmom; in
- ki so med nosečnostjo imeli tiroidektomijo, za zdravljenje hipertiroidizma.
Fetalni in novorojenski hipertiroidizem se pojavi med 1% in 5% vseh nosečnic z aktivno ali preteklo anamnezo Gravesovega hipertiroidizma in je povezana s številnimi zapleti.
Pri nosečnici, ki ima aktivno ali preteklo anamnezo Gravesove bolezni, je treba TRAb izmeriti z 20 do 24 tedni nosečnosti. V skladu s Smernicami se vrednost, ki je več kot trikrat višja od zgornje meje normalne vrednosti, šteje kot marker za spremljanje ploda, v idealnem primeru pa vključuje zdravnika, specializiranega za materino-plodno medicino.
Če je potrebno spremljanje, je treba ultrazvoke opraviti za spremljanje razvoja plodu.
Vir:
Stagnaro-Green, Alex, et. al. "Smernice Ameriške združbe za ščitnice za diagnozo in obvladovanje bolezni ščitnice med nosečnostjo in po njem." Ščitnica . Zvezek 21, številka 10, 2011