Učinkovita možnost zdravljenja za nekatere ljudi
Za zdravljenje revmatoidnega artritisa se lahko predpišejo različne kombinacije DMARD-jev (antirevmatičnih zdravil, ki spreminjajo bolezen), v nasprotju z enim samim DMARD. Triple terapija, ki je med možnostmi zdravljenja, se nanaša na uporabo treh različnih DMARD-ov; včasih se lahko nanaša na dva različna DMARD in en glukokortikoid z majhnim odmerkom.
Kaj je trojna terapija?
Običajna kombinacija DMARD, ki se uporabljajo kot trojna terapija za revmatoidni artritis, vključuje metotreksat , sulfasalazin (blagovna znamka Azulfidin) in hidroksiklorokin (plakenil).
Običajno se najprej preizkusi en sam DMARD (monoterapija), vendar če je odziv neustrezen, bi zdravnik in pacient nato preučevali druge možnosti zdravljenja.
Kdo bi moral razmisliti o trojnem zdravljenju?
Leta 2012 so smernice za zdravljenje ameriškega koledarja za revmatologijo in Kanadske reumatološke zveze priporočale uporabo kombiniranega zdravljenja z DMARD-vključno s trojnim zdravljenjem za ljudi z zgodnjim revmatoidnim artritisom z zmerno do hudo boleznijo in slabo napoved. Trikoterapijo je mogoče ustrezno obravnavati tudi za tiste, ki so imeli neustrezen odziv na en DMARD.
Priporočila Evropske lige proti revmatizmu (EULAR) za zdravljenje revmatoidnega artritisa v letu 2013 so bila manj dokončna in preprosto navajajo, da so pri bolnikih, ki še niso bili predpisani DMARD, monoterapija ali kombinirano zdravljenje morda primerni. Če prva strategija DMARD ne uspe, se lahko preuči prehod na drug DMARD.
Posodobljeni 2015 Ameriški koledž za revmatologijo smernice za zdravljenje revmatoidnega artritisa kažejo, da pri zgodnjem revmatoidnem artritisu, če aktivnost bolezni ostane zmerno do visoko z monoterapijo DMARD (z ali brez glukokortikoida), kombiniranimi DMARD ali zaviralci TNF ali biološkim zdravilom, ki ni TNF zaviralca (ne glede na vrstni red in z ali brez metotreksata), je treba razmisliti in ne nadaljevati z monoterapijo.
(Opomba: manjka prednost vrstnega reda, ker manjkajo raziskave o zdravilih v glavnem. Prihodnji smernice lahko obravnavajo ta vidik.)
Kaj so pokazale raziskave o trojni terapiji?
Prve študije, ki so pokazale koristi trojne terapije v primerjavi z monoterapijo, so se pojavile v znanstveni literaturi v devetdesetih letih prejšnjega stoletja. Študija iz leta 1999 je ocenila učinkovitost in prenašanje trojne terapije (metotreksat, sulfasalazin in plquenil) in prednizon z majhnimi odmerki v primerjavi z monoterapijo z ali brez oralnega prednizona pri ljudeh z zgodnjim ali aktivnim revmatoidnim artritisom. Ugotovljeno je bilo, da je trojna terapija učinkovitejša, ne da bi bila manj varna kot monoterapija, če upoštevamo njeno zmožnost povzročitve remisije .
Študija, objavljena leta 2002, je pokazala, da je bila pri ljudeh z revmatoidnim artritisom trojna terapija z metotreksatom, sulfasalazinom in pluquenilom dobro prenašana in učinkovitejša od kombinirane terapije z metotreksatom in sulfasalazinom. Trojna terapija je bila "rahlo nadrejena" metotreksatu in hidroksiklorokinu.
V letu 2010 je sistemski pregled Cochrane in metaanaliza, ki je menil, da je monoterapija z metotreksatom v primerjavi s kombiniranim zdravljenjem, pokazala, da je strategija malo razlike.
Na splošno je 9 od 100 ljudi prenehalo jemati metotreksat zaradi neželenih učinkov, medtem ko jih je 14 od 100 prenehalo jemati metotreksat v kombinaciji z drugim DMARD.
Rezultati, predstavljeni na letnem znanstvenem srečanju ameriškega koledža za revmatologijo leta 2013, so pokazali, da visok odstotek ljudi z revmatoidnim artritisom po enem ali dveh letih preneha s trojnim zdravljenjem. Razvrščanje, zakaj je visoka stopnja prekinitve, ni lahko, vendar je lahko eden od razlogov, da ljudje raje uporabljajo manj tablet, ne pa več tablet.
Ali je trojno zdravljenje pogosto predpisano?
Kljub svoji varnosti in učinkovitosti trojna terapija ni pogosto zdravljenje v klinični praksi, če je samo metotreksat nezadosten.
Poročali so (Sparks JA et al.), Od leta 2009 do leta 2014, 0,7 odstotka od približno 25 000 bolnikov z revmatoidnim artritisom preselil do trikratne terapije iz prvotnega režima DMARD. Za primerjavo, 11,1 odstotka bolnikov je poleg DMARD dodalo biološko zdravilo. Tako je, čeprav rezultati študije kažejo, da je trojna terapija enako učinkovita kot biološka za revmatoidni artritis - in gotovo bolj stroškovno učinkovita.
Trikoterapija (metotreksat, sulfasalazin, pluquenil) je znatno manj drago kot kombinacija metotreksata in zdravila Enbrel (etanercept), ki je narejena na tisoče manj na bolnika na leto. Predlagano je bilo, da je treba trikratno zdravljenje preizkusiti pred biološkim, na primer Enbrel, zaradi stroškovne učinkovitosti. Korak do zdravila Enbrel se lahko naredi pozneje, pri bolnikih, ki imajo neustrezen odziv na trojno zdravljenje.
Kljub stroškovni učinkovitosti trojnega zdravljenja je v klinični praksi prednostna izbira zdravljenja, če je samo metotreksat nezadosten, inhibitor TNF. Zanimivo je, da se razvije povsem nova vrsta drog, znana kot biosimilarna , ki se lahko znova spremeni. Biosimilarni je biološki proizvod, ki je zelo podoben njegovemu biološkemu referencnemu zdravilu z dovoljenjem za ZDA. Domnevno bi to moralo omogočiti zdravljenje, ki je enako učinkovito kot biološka zdravila po nižji ceni. Morda biosimilaram postane prednostna pot, če samo metotreksat ne uspe.
> Viri:
> Katchamart, W et al. Cochrane pregled. Samo metotreksat v primerjavi z metotreksatom v kombinaciji z drugimi zdravili za revmatoidni artritis. 14. april 2010.
> Mottonen, TT et al. Kombinacija DMARD terapije, vključno s kortikosteroidi pri zgodnjem revmatoidnem artritisu. Klinična in eksperimentalna reumatologija. 1999.
> O'Dell, JR, et al. Terapije za aktivni revmatoidni artritis po okvari metotreksata. New England Journal of Medicine. 25. julij 2013.
> O'Dell, JR, et al. Zdravljenje revmatoidnega artritisa z metotreksatom in hidroksiklorokinom, metotreksatom in sulfasalazinom ali kombinacijo treh zdravil. Rezultati dveletnega, randomiziranega, dvojno slepega, s placebom kontroliranega preskušanja. Artritis & Rheumatology 46: 1164-1170. 2002.
> Sparks, JA, et al. Kratko poročilo: Intenziviranje trojne terapije po zdravljenju z nebiološkimi antirevmatičnimi zdravili za revmatoidni artritis v Združenih državah Amerike od leta 2009 do leta 2014. Artritis in revmatologija. 24. junij 2016.