Priporočila za uporabo DMARD in bioloških zdravil
Leta 2012 je ameriški koledž za revmatologijo (ACR) dopolnila priporočila za zdravljenje revmatoidnega artritisa . Priporočila ACR za uporabo protirevmatičnih zdravil, ki spreminjajo bolezni (DMARDs) in biološke droge za revmatoidni artritis, so posodobitev priporočil iz leta 2008.
Obravnavane posodobitve leta 2012:
- indikacije za začetek ali zamenjavo DMARD in bioloških zdravil
- uporabo biologije pri bolnikih z visokim tveganjem, vključno s tistimi s hepatitisom, kongestivnim srčnim popuščanjem in malignimi boleznimi
- pregledovanje tuberkuloze pri bolnikih, ki začenjajo ali trenutno uporabljajo biološka zdravila
- cepljenje pri bolnikih, ki se začnejo ali trenutno jemljejo DMARD ali biološke droge
Priporočila so temeljila na literaturnih raziskavah PubMeda in zbirke podatkov o sistematičnih pregledih Cochrane, testiranju kliničnega scenarija in strokovnem mnenju. V literaturi so poiskali 8 DMARD: azatioprin (imuran), ciklosporin , hidroksiklorokin (plekenil), leflunomid (Arava), metotreksat , minociklin (minocin), zlato in sulfasalazin (azulfidin) in 9 bioloških zdravil: abatacept (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliksimab (Remicade), rituksimab (rituksan) in tocilizumab (Actemra). Zaradi redke uporabe zdravil in pomanjkanja novih podatkov, pridobljenih pri iskanju, azatioprin, ciklosporin, zlato in anakinra niso bili vključeni v priporočila.
Orencia, Rituxan, Kineret in Actemra so ne-TNF biološke droge. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi in Cimzia so zaviralci TNF.
Pri bolnikih z zgodnjim revmatoidnim artritisom (opredeljenim kot revmatoidni artritis manj kot 6 mesecev) in pri bolnikih z uveljavljenim revmatoidnim artritisom, ki se zdravijo z vsemi DMARD ali biološkimi zdravili, je cilj zdravljenja nizka aktivnost bolezni ali remisija.
Zagon ali preklop DMARD in bioloških zdravil
- Monoterapijo DMARD (zdravljenje z enim samim zdravilom) je bilo priporočeno za bolnike z zgodnjim revmatoidnim artritisom z nizko aktivnostjo bolezni ali z zmerno / visoko boleznijo v odsotnosti slabih prognostičnih značilnosti (npr. Slabo predvideno potek bolezni).
- Kombinirano zdravljenje z DMARD je bilo priporočljivo za bolnike z zgodnjim revmatoidnim artritisom z zmerno ali visoko boleznijo in slabimi prognostičnimi značilnostmi.
- Za bolnike z zgodnjim revmatoidnim artritisom, ki imajo visoko aktivnost bolezni in slabe prognostične značilnosti, je bila priporočljiva uporaba blokatorja TNF z metotreksatom ali brez nje. Če je zaviralec TNF infliksimab (Remicade), ga je treba uporabljati z metotreksatom.
- Pri bolnikih z uveljavljenim revmatoidnim artritisom, če po 3 mesecih monoterapije z DMARD bolnik opusti dejavnost z nizko boleznijo do zmerne ali visoke aktivnosti bolezni, je treba dodati metotreksat, hidroksiklorokin ali leflunomid (Arava).
- Po treh mesecih kombiniranega zdravljenja z metotreksatom ali metotreksatom / DMARD dodajte še en DMT nemetrtreksat ali preklopite na drug NDMD, če je uveljavljen pacient še vedno zmerno do visoko obolelost - ali dodajte ali preklopite na blokator TNF, abatacept ( Orencia) ali rituksimab (rituksan).
- Po treh mesecih zdravljenja z zaviralcem TNF se priporoča, če ima bolnik zmerno / visoko aktivnost pri boleznih zaradi pomanjkanja odziva ali izgube koristnosti zdravljenja, zato je priporočljivo preklopiti na drugo zaviralce TNF ali biološko ne-TNF.
- Če je po šestih mesecih zdravljenja z biološkim ne-TNF z zmerno / visoko boleznijo zaradi pomanjkanja odziva ali izgube koristi, je treba bolnika preiti na drug biološki ne-TNF ali blokator TNF.
- Če ima bolnik visoko aktivnost pri boleznih in zaradi blokade TNF zaradi resnega neželenega dogodka, priporočamo preklop na biološko ne-TNF.
- Če ima bolnik zmerno / visoko aktivnost bolezni in zaradi neurejenega neželenega dogodka blokira TNF, je priporočljivo preklopiti na drugo zaviralce TNF ali biološko ne-TNF.
- Če ima pacient zmerno / visoko aktivnost po bolezni, ki ni zaradi biološkega ne-TNF zaradi neželenega dogodka, je priporočljivo preklopiti na drug blokator TNF ali TNF.
Uporaba biologije pri bolnikih z revmatoidnim artritisom s hepatitisom, malignom ali kongestivno srčno odpovedjo
- Zdravilo Etanercept (Enbrel) je priporočljivo za bolnike z revmatoidnim artritisom s hepatitisom C.
- Biološke droge niso priporočljive pri bolnikih z revmatoidnim artritisom z nezdravljenim kroničnim hepatitisom B ali nekaterimi zdravljenimi bolniki s kroničnim hepatitisom B.
- Začetek ali nadaljevanje biološkega zdravljenja se priporoča pri bolnikih, zdravljenih s trdnimi malignimi boleznimi, daljšimi od 5 let, ali pri bolnikih, ki so bili zdravljeni zaradi raka kože brez mehurja pred več kot 5 leti.
- Zaviralci TNF niso priporočljivi pri bolnikih z revmatoidnim artritisom z zmernim ali hudim kongestivnim srčnim popuščanjem.
Presejanje tuberkuloze (TB)
- Za bolnike z revmatoidnim artritisom, ki razmišljajo o biološkem zdravljenju, se priporoča presejanje latentne okužbe s TB.
- Ne glede na dejavnike tveganja za latentno okužbo s tubo je treba test bolezen tuberkulina ali test za sproščanje interferona-gama opraviti pri bolnikih, ki so pripravljeni na začetek biološkega zdravljenja.
Cepljenja za bolnike, ki začnejo ali prejemajo DMARD ali biološke droge
- Pred začetkom uporabe DMARD ali biološkega zdravila je treba dati kupljena cepiva (pnevmokokni, gripi in hepatitis B), rekombinantni (humani papiloma virus) in živi oslabljeni (herpes zoster) cepiva.
- Če tega še ni bilo, je treba umrle ali rekombinantne cepiva dati bolnikom, ki že jemljejo DMARD ali biološko zdravilo.
- Cepivo herpes zoster je mogoče dati tistim, ki že jemljejo DMARD.
UPDATE - 2015 ACR smernice za zdravljenje revmatoidnega artritisa
Smernice so bile ponovno objavljene leta 2015 kot posodobitev smernic za leto 2012. Smernica 2015 zajema uporabo tradicionalnih protirevmatičnih zdravil, ki spreminjajo bolezni (DMARDs ), bioloških sredstev, Xeljanz (tofacitinib) in glukokortikoidov v zgodnji (manj kot 6 mesecih) in ugotovljenih (6 mesecev ali več) revmatoidnega artritisa. V navodilu za leto 2015 so navedena tudi priporočila za uporabo pristopa "zdravljenje proti cilju" , zmanjševanje in ukinitev zdravil ter uporabo bioloških zdravil in DMARD pri bolnikih s hepatitisom, kongestivnim srčnim popuščanjem, malignom in resnimi okužbami.
Smernica obravnava uporabo cepiv pri bolnikih, ki začenjajo ali prejemajo DMARD ali biološke droge, pregledujejo tuberkulozo pri bolnikih, ki začenjajo ali prejemajo biološka sredstva ali tofacitinib, in laboratorijsko spremljanje tradicionalnih DMARD. Smernica vključuje 74 priporočil, od katerih je 23% močnih in 77% pogojnih. Tu lahko najdete tukaj: 2015 Ameriški koledž revmatološke smernice za zdravljenje revmatoidnega artritisa.
Vir:
Posodobitev priporočil ACR iz leta 2008 za uporabo DMARD in biologij pri zdravljenju revmatoidnega artritisa. Nega in raziskave arthritisa. str. 625-639. Singh JA et al. Maj 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 American College of Rheumatology smernica za zdravljenje revmatoidnega artritisa Singh JA et al. Arthritis Care & Research DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf