Razumevanje retinoblastoma

Simptomi, Diagnoza, Zdravljenje in Prognoza

Retinoblastom je rak oči in predstavlja okoli 3 do 4 odstotke raka v otroštvu. Najpogosteje se najde pri majhnih otrocih in dojenčkih, čeprav je bila prognoza v preteklosti slaba, večina otrok zdaj preživi bolezen.

Pregled retinoblastoma

Retinoblastom je redek otroški rak, ki se pojavi pri približno enem od 20.000 otrok.

Začne se v živčnih tkivih, ki zaznavajo svetlobo v zadnjem delu očesa (mrežnica) in 80 odstotkov primerov se pojavijo pri otrocih, mlajših od 3 let. Rak je zelo redko pri otrocih nad 5 let.

Medtem ko je retinoblastoma nekoč imelo zelo slabo prognozo, je preživelo približno 9 od 10 otrok, pri čemer je veliko ohranilo tudi svoj pogled. Kljub temu je zdravljenje lahko intenzivno za starše, ki se soočajo s tem stanjem pri svojih otrocih, podpora pa je zelo potrebna.

Oglejmo si pogoste simptome in kako se zdravi retinoblastom. Ker je stanje včasih dedno, bomo govorili tudi o genetiki retinoblastoma in o tem, kaj bi morali vedeti, če je bil otrok v vaši družini diagnosticiran.

Anatomija očesa in mrežnice

Razumevanje simptomov retinoblastoma je lažje razumeti, če menite, da je anatomija očesa.

Mrežica obsega notranji sloj zadnjega dela očesa in je sestavljena iz živčnih celic, ki zaznavajo svetlobo (fotoreceptorji), imenovane palice in stožci.

Mrežica je zelo tanka, približno 1/5 milimetra debela, in približno velikost četrtine.

Ko opazujete sliko, se slika usmeri skozi učenca in se osredotoči na mrežnico. Te živčne celice nato prenašajo električni signal te slike na del možganov, ki obdeluje vid (zasukalni del).

Simptomi retinoblastoma

Retinoblastom je pogosto diagnosticiran med obiskom otrok s svojim pediaterom ali celo potem, ko je na fotografiji označen eden od diagnostičnih znakov. Simptomi lahko vključujejo:

• Bela pupilni refleks (levkokorija): Ko pediater sije luči in pogleda v oči vašega otroka, vidi nekaj, kar se imenuje "rdeč refleks." Mrežnica je napolnjena z žilami, zaradi česar je opazovano območje zunaj učenca rdeče. Kadar je prisoten retinoblastom, se to območje morda zdi belo. Včasih se sumi na stanje, če fotografija otrokovih oči razkrije bel refleks.
• Malo oko (strabizem): Otroške oči se lahko zdijo videti v različnih smereh ali imajo navzkrižno očesni videz. Upoštevajte, da je navzkrižni pogled pri novorojenčkih lahko normalen do starosti 3 ali 4 mesece. Zdi se, da nekateri otroci z retinoblastom prekomerno preplavijo.
• Odsoten svetlobni refleks: vaš pediater bo zaslepil otroke dojenčka, da bi ugotovil, ali se pogodijo. Če je prisoten retinoblastom, ta refleks je lahko odsoten v enem očesu.
• Izguba očesa, pordelost, bolečina ali otekanje
• Glavkom (povečan pritisk v oko): lahko pride do glavkoma , če tumorske celice blokirajo običajne drenažne poti očesa.

Diagnoza retinoblastoma

Diagnoza retinoblastoma se običajno najprej sumi, da temelji na belem pupilarnem refleksu med otrokovim izpitom. (Za dojenčke, ki nosijo mutacijo, glejte spodaj). Kot je navedeno zgoraj, starši včasih domnevajo, da je nekaj narobe, ko na fotografiji otroka vidijo refleks belega učenca. Na voljo je tudi aplikacija za pametne telefone, ki je zasnovana za prikaz tega refleksa.

Slikovne študije se pogosto izvajajo naslednji. Ultrazvok ali OCT (optična koherentna tomografija) je pogosto prvi test in lahko daje pomembne informacije o debelini tumorja. Ta študija otroku varuje tudi tveganje sevanja.

MRI se pogosto priporoča tudi za nadaljnjo preučitev območja in je odličen test za vizualizacijo nenormalnosti mehkih tkiv, kot je retinoblastom. Včasih je CT potreben, ker je kalcifikacije lažje zaznati na CT, vendar otroku izpostavlja tveganje sevanja, zato ponavadi ni primarni test za spremljanje.

Za razliko od mnogih rakov, biopsija tumorja običajno ni potrebna, saj samo ugotovitve preiskave najpogosteje postavljajo diagnozo (zelo malo je podobnih pogojev). Tveganje za biopsijo lahko vključuje poškodbo očesa in optičnega živca ter možnost, da se rakave celice zasejejo, kar povzroči širjenje raka.

Če obstaja zaskrbljenost, da se je rak razširil izven očesa, je mogoče opraviti teste za iskanje metastatskih bolezni. Te lahko vključujejo ledvično punkcijo (za iskanje rakavih celic v hrbtenici), študijo kostnega mozga (za iskanje dokazov o rakavih celicah v kostnem mozgu) ali kostnem pregledu (za iskanje metastaz v kosteh).

Nekateri otroci imajo tudi tumorje pinealnih žlez (tristranski retinoblastom), zato so lahko študije slikanja za ovrednotenje tega dela možganov (npr. MRI) pomembne.

Diferencialna diagnosticiranje - kaj bi bilo drugače?

Dejansko je zelo malo pogojev, ki so podobni retinoblastomu, kar olajša diagnozo, ki temelji samo na preiskavah in študijah slikanja. Drugi pogoji, ki se lahko zdijo podobni, vključujejo:

• Bolezni premazov: bolezen koence je redka prirojena (vendar ne dedna) motnja, za katero so značilne nenormalne krvne žile za mrežnico. Nenormalna posoda povzroči, da se kri uhaja v ozadje. Uhajanje krvi lahko povzroči nastanek maščobnega tkiva (ki ima belkasto rumen videz), ki se lahko moti za retinoblastom.
• Toxocara Canis: Toxocara Canis je piščalec, ki se včasih prenaša na ljudi iz okuženih psov. Parazit raste v ozadju (kot tudi na drugih mestih) in lahko vodi do odmika mrežnice .
• Retinopatija prezgodnosti: Retinopatija prezgodnje bolezni je pogoj, povezani z rastjo krvnih žil v očesu in se najpogosteje odkrije pri otrocih, rojenih pred 31 tedenski nosečnosti.
• Perzistentna hiperplastična primarna steklasta (PHPV): PHPV je redka prirojena težava pri dojenčkih, ki jo povzročijo nenormalne krvne žile v očesu.
• Intraokularni epitelij: intraokularni medulloepiteliom je redki kongenitalni tumor, ki se začne v ciliarnem telesu in ne v mrežnici.

Vzroki in dejavniki tveganja

Ni prepričano, kaj povzroča mutacije, ki so odgovorne za razvoj retinoblastoma. S številnimi vrstami raka igra dieta, telesna vadba in okoljska izpostavljenost, vendar ker se retinoblastoma običajno razvije kmalu po, ali celo pred rojstvom, ti dejavniki verjetno igrajo veliko manjšo vlogo. Vemo, da genetika igra pomemben delež v teh tumorjih.

Genetika retinoblastoma

Retinoblastom se lahko pojavi zaradi genske mutacije v genu, znanem kot RB1, ki ga najdemo na 13. kromosomu. Ta gen je gene supresorja tumorja , ki kodira proteine, ki omejujejo rast celic. To je podedovano v avtosomni prevladujoči način in nenormalni gen lahko podedujejo bodisi od matere ali očeta. Obstajajo tudi druge mutacije, kot so tiste v MYCN, ki so povezane s to boleznijo.

Z mutacijami RB1 je bilo mišljeno, da je približno 25 odstotkov mutacij za zarodne linije (podedovanih od enega od staršev) in preostalih 75 odstotkov (mutacije, ki se pojavijo med razvojem ploda). Za otroke, ki imajo mutacijo v RB1 (bodisi podedovali od staršev ali ko se mutacija zgodi v nosečnosti), je možnost razvoja retinoblastoma (penetrance) 90 odstotkov.

Naslednji retinoblastom je pogosto bilateralna in se pojavi v mlajši starosti kot sporadični retinoblastom. Naslednji retinoblastom so lahko tudi multifokalni, pri čemer se istočasno razvija več tumorjev. Otroci, ki imajo dedni retinoblastom, bodo v prihodnosti tudi v nevarnosti, da razvijejo druge vrste raka.

Staging Retinoblastoma

Faze retinoblastoma se lahko razdelijo na faze I do IV kot druge vrste raka, vendar se pogosto uporabljajo različni sistemi klasifikacije. (Faza I se nanaša na rake, pri katerih se lahko očesu ohranijo, in od II. Do IV. Stopnje so raki, v katerih se očes odstrani). Ker se bolezen ponavadi ujamejo v razvitih državah, se pogosto uporabljajo drugi sistemi strežbe.

Obstajata dve glavni stopnji bolezni:

• Intraokularni tumorji, ki so v očesu
• Extraokularni tumorji, ki segajo preko očesa. Ti so nadalje razčlenjeni na orbitalne ekstokularne tumorje, v katerih se razprostira po celotni površini očesa (orbita) in metastatskih ekstokularnih tumorjih, ki se razširijo v možgane, kostni mozeg, kosti ali druge regije.

V ZDA in drugih razvitih državah se retinoblastoma navadno diagnosticira v intraokularni fazi.

Intraokularni tumorji se razvrstijo v naslednje faze:

• A-Vključuje tumor s premerom manj kot 3 mm (milimetri) in ne vključuje optičnega diska (središče vida)
• B-Premer večji od 3 mm
• C-Vsak majhen in dobro definiran tumor, ki se je razširil pod mrežnico ali v stekleni humor
• D-Vsak velik ali slabo definiran tumor, ki se je razširil pod mrežnico ali v stekleni humor
• E-veliki tumorji, ki se razširijo na sprednji del očesa, so zapleteni z glavkomom ali odrezom mrežnice. S temi tumorji je težko rešiti oko.

Ko se retinoblastoma širi, lahko prepleta ostala področja očesa (globus). Najpogostejša mesta oddaljenih metastaz vključujejo bezgavke, možgansko in hrbtenje, jetra, kostni mozeg in kosti.

Možnosti zdravljenja z retinoblastomom

Idealno zdravljenje retinoblastoma je odvisno od stopnje raka, lokacije tumorja, ali je tumor enostranski ali dvostranski in drugi dejavniki. Za manjše tumorje se pogosto uporablja kemoterapija skupaj z žariščnim zdravljenjem.

Cilji zdravljenja vključujejo:

• Shranjevanje otrokovega življenja
• Če je mogoče, shranite oko (ali oči)
• Ohranjanje čim večjega vida
• Zmanjšanje dolgoročnih neželenih učinkov, povezanih z zdravljenjem

Možnosti zdravljenja vključujejo:

• Kemoterapija: kemoterapijo lahko uporabite sami ali zmanjšate velikost tumorja pred operacijo. Različne vrste kemoterapije se lahko uporabljajo pri intra-arteriolarni kemoterapiji, ki se običajno uporablja. Pri tej tehniki je kemoterapevtsko zdravilo dostavljeno neposredno v arterijo, ki oskrbi oči, kar zmanjšuje učinek zdravil na druga tkiva. Prav tako se lahko uporablja intravensko kemoterapijo. Za večje tumorje ali tiste, ki se metastazirajo ali se pojavijo, se lahko uporabi kemoterapija z odmerki z izvornimi celicami .
• Lokalne terapije: Obstaja več različnih vrst lokalnih zdravljenj, ki se lahko uporabljajo za zdravljenje retinoblastoma. Posledica tega je odstranitev rakavih celic, vendar manj invazivna kot operacija za odstranjevanje očesa. Ti vključujejo krioterapijo (zamrznitev tumorja) termografijo (segrevanje tumorja), lasersko kirurgijo (fotokoagulacija) in drugo.
• Terapija s sevanjem: Terapijo s sevanjem se lahko uporablja zunaj (zunanja radiacijska terapija) ali notranja (brahiterapija), v kateri se sevanje nahaja znotraj telesa blizu tumorja. Terapija s protonskim žarkom se ocenjuje kot alternativa tradicionalnemu radioterapiji, saj ima lahko manjši potencial za nastanek sekundarnih rakov.
• Kirurgija (enucleacija): Za manjše tumorje se kemoterapija in lokalni postopki navadno izvajajo v upanju, da bi ohranili oko. Za večje tumorje ali tiste, ki se napredujejo ali ponovijo, bo morda potrebna odstranitev očesa in dela optičnega živca (enucleacija). V času operacije je pogosto nameščen očesni vsadek, pozneje pa umetno oko postavljeno na implantat.
• Klinična preskušanja: v kliničnih preskušanjih se preučujejo številne različne metode zdravljenja, od kemoterapije nanopartikulata do novejših vrst lokalnih zdravljenj.

Nadaljnje spremljanje po zdravljenju

Veliko retinoblastom je mogoče zdraviti z zdravljenjem, vendar je nadaljnje ukrepanje zelo pomembno. Ti tumorji se lahko včasih ponovijo in pogosto se uporabljajo MRI. Ocenjevanje in spremljanje vizije, če je ohranjeno, zahteva tudi posebno pozornost. Poleg tega razvojne zamude niso redke. Nadaljevanje je prav tako izredno pomembno, s posebnim poudarkom na poznih učinkih zdravljenja. Smernice za preživetje skupine za otroško onkologijo (COG) opisujejo številne te pomisleke.

Pozni ucinki in drugi možganji

Pozni učinki zdravljenja raka se nanašajo na razmere, ki jih povzročajo zdravljenje raka, ki se lahko razvijejo skozi desetletja po zdravljenju. Učimo se, da imajo preživeli raki v otroštvu večje tveganje za zdravstvene razmere, ki segajo od bolezni srca (pogosto povezane s kemoterapijo), do neplodnosti in sekundarnih rakov.

V študiji o dolgotrajnih izidih otrok z retinoblastom je bilo ugotovljeno, da je desetletja pozneje (povprečna starost je bila 42 v študiji), 87 odstotkov otrok, ki so preživeli retinoblastom, imeli vsaj eno zdravstveno stanje, povezano z zdravljenjem. Medtem ko to ni mogoče razpravljati, te informacije poudarjajo, kako pomembno je, da otroci preživijo raka, ki imajo dolgotrajno spremljanje zdravnika, ki je dobro usposobljen pri odkrivanju in zdravljenju dolgoročnih izidov zdravljenja.

Otroci, ki so preživeli retinoblastom, imajo večje tveganje za nastanek sekundarnih rakov (novih primarnih rakov) po cesti. Pri dednem retinoblastom je del tega povečanja posledica disfunkcije tumorskega supresorskega gena v drugih tkivih. Z ne-dednim retinoblastomom se lahko ti drugi raki pojavijo kot stranski učinek kemoterapije ali radioterapije. Najpogostejši drugi rak so osteosarkom (rak kože), mehki tkivni sarkomi, melanom , pljučni rak in limfom.

Poleg drugih vrst raka so dolgotrajni neželeni učinki kemoterapije in dolgoročni stranski učinki radioterapije zelo pomembni, saj bo veliko teh otrok živelo s temi poznimi učinki ali bi tvegalo za pozne učinke skoraj v življenju.

Prognoza

Večina otrok z diagnozo retinoblastoma bo zdaj zdravljena. 5 letna skupna stopnja preživetja retinoblastoma v Združenih državah je bila 97,3 odstotka v obdobju med letoma 2000 in 2012, zdravljenje pa se še naprej izboljšuje. Tudi otroci z metastazami v regije izven možganov (kot je kostni mozeg) pogosto izločajo. Torej, širjenje v možganih (intrakranialna bolezen) je povezano s slabim izidom.

Drugi slabi prognostični dejavniki vključujejo razvoj raka v državi v razvoju (kjer obstaja več rakov, povezanih s HPV). Tristranski retinoblastom je odgovoren za veliko smrtnosti retinoblastoma v razvitih državah.

Zgodnja detekcija za otroke, ki imajo mutacijo za klice

Trenutno nimamo nobenega načina, da bi preprečili razvoj retinoblastoma, vendar je mogoče otroke, ki so zaradi povečane nevarnosti zaradi znane mutacije zarodnih linij ali družinske anamneze bolezni, preučiti z upanjem, da bodo tumor že ujeli. mogoče. Pogosto se priporoča funduskopski izpit (pregled oči, ki gleda na mrežnico) pod splošno anestezijo čim prej po rojstvu in mesečno v prvem letu življenja. Gen je mogoče zaznati v amnijski tekočini, prizadete otroke pa je mogoče nadzorovati in jih dostaviti zgodaj, če opazimo znake raka.

Če otrok razvije retinoblastom, se lahko tudi drugi otroci in družinski člani preiščejo, da bi ugotovili, ali imajo gen gene.

Obvladovanje in podpora

Znanje je kot starš, resnično moč in koristno je, da se naučite vse, kar lahko.

Podpora je prav tako pomembna. Zaradi redkosti tumorja večina skupnosti nima podpornih skupin retinoblastoma, vendar obstajajo odlične podporne skupnosti na spletu in prek Facebooka. Sodelovanje v teh skupnostih ne zagotavlja le podpore, ko se spopadate s tem, da ste starši otroka z rakom, temveč je lahko odlično mesto za spoznavanje najnovejših raziskav retinoblastoma. Nihče ni bolj motiviran za spoznavanje in izmenjavo novih odkritij kot starši, ki se s svojim boleznim ukvarjajo s svojim otrokom.

Ker otroci rastejo, zdaj obstaja veliko priložnosti za podporo otrokom. Obstajajo skupine za podporo preživetjem raka, ki so posebej oblikovane za mlade z rakom, na voljo pa so tudi taborišča in umiki.

Beseda iz

Retinoblastom je redek tumor, ki vključuje živčno tkivo v mrežnici. Najpogosteje se pojavlja pri zelo majhnih otrocih. Ker je to redko, je običajno pomembno, da se otroci vidijo v večji kliniki za rak ali v otroški bolnišnici, ki ima specialiste, ki so zelo dobro seznanjeni z najboljšimi zdravili za to bolezen. Celotna napoved je odlična, toda pridobivanje je lahko čustveno, fizično in finančno odvajanje za starše in otroke. Če je vaš otrok diagnosticiran, se obrnite na podporo, ki je na voljo.

> Viri:

> Fernandes, A., Pollock, B. in F. Rabito. Retinoblastoma v ZDA: 40-letna incidenca in analiza preživetja. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus . 2017. (Epub pred tiskom).

> Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, K. et al. Kronični zdravstveni pogoji pri odraslih preživelih retinoblastoma: rezultati študije preživetja retinoblastoma. Rak . 2016. 122 (5): 773-81.

> Nacionalni inštitut za raka. Zdravljenje z retinoblastomom (PDQ) -Zdravstvena strokovna različica. Posodobljeno 19.09.17. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq

> Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F. in I. Szijan. RB1 mutacije gena v argentinskih retinoblastoma bolnikih. Posledice za gensko svetovanje. PLoS One . 2017. 12 (12): e0189736.

> Ameriška nacionalna knjižnica medicine. Domača referenca genetike. Retinoblastom. 17. 12. 17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage