Intervju z dr. Kentom Holtorfom
Kent Holtorf, MD ima dolgo zgodovino dela z bolniki, ki imajo hormonsko neravnovesje - vključno s ščitnico, nadledvično žlezo in reproduktivnimi hormoni. Vodil je medicinsko skupino Holtorf v Kaliforniji, kjer je specialist za kompleksno endokrinsko disfunkcijo, vključno s hipotiroidizmom , insuficienco nadledvične žleze in insulinsko rezistenco.
Dr. Holtorf sodeluje s številnimi njegovimi bolniki, od katerih ima veliko premalo ščitnice, ki je težko ali na videz nemogoče izgubiti težo.
Ugotovil je, da medtem ko obstaja več dejavnikov, povezanih z nezmožnostjo izgube telesne mase, skoraj vsi prekomerni in debeli bolniki, ki jih zdravi, dokazujejo presnovne in endokrinološke disfunkcije, ki pomembno prispevajo k težjim izzivom teh bolnikov. Dr. Holtorf se je na podlagi najnovejših raziskav osredotočil predvsem na vrednotenje dveh ključnih hormonov - leptina in obratnega T3 (rT3) - ter zdravljenje vseh ugotovljenih nepravilnosti, ki bi pomagali njegovim bolnikom izgubiti težo.
Vesel sem, da vam lahko prinesem ta razgovor s dr. Kentom Holtorfom in razpravljam o njegovih pristopih, ki pomagajo bolnikom s ščitnico doseči dolgoročno izgubo teže .
Mary Shomon: Rekli ste, da menite, da sta ključna vloga pri uravnavanju telesne mase in metabolizma ključni hormoni - leptin in obratni T3 - Ali nam lahko poveste malo o leptinu, in kaj je to povezano z izzivi hujšanja?
Kent Holtorf, MD: Za hormonski leptin je bilo ugotovljeno, da je glavni regulator telesne teže in metabolizma. Leptin se izloča z maščobnimi celicami, raven leptina pa se poveča z akumulacijo maščob. Povečana sekrecija leptina, ki se pojavi pri povečani telesni masi, običajno hrani hipotalamus kot znak, da obstajajo ustrezna zaloga energije (maščobe).
To stimulira telo, da gorijo maščobo, namesto da bi shranjevale odvečno maščobo in spodbujajo sproščanje hormona sproščanja ščitnice (TRH), da povečajo stimulirajoči hormon ščitnice (TSH) in proizvodnjo ščitnice.
Študije ugotavljajo, da večina ljudi s prekomerno telesno maso, ki imajo težave z izgubo telesne mase, imajo različno stopnjo odpornosti na leptin, kjer ima leptin zmanjšano sposobnost vpliva na hipotalamus in uravnava presnovo. Ta odpornost na leptin povzroči stresanje hipotalamusa, zato se aktivirajo številni mehanizmi za povečanje zaloge maščob, saj telo poskuša obrniti zaznano stanje stradanja.
Mehanizmi, ki se aktivirajo, vključujejo zmanjšano sekrecijo TSH, potisnjeno pretvorbo T4 v T3, povečanje povratnega T3, povečanje apetita, povečanje insulinske rezistence in zaviranje lipolize (razgradnja maščobe).
Ti mehanizmi so lahko delno posledica znižane regulacije receptorjev leptina, ki se pojavijo s podaljšanim povečevanjem leptina.
Rezultat? Ko imate čezmerno težo, je težko izgubiti težo.
Mary Shomon: Rekli ste, da menite, da lahko zdravljenje leptina nad 10.
Ali lahko razložite malo več o ravni leptina?
Kent Holtorf, MD: Večina ljudi s težo ali normalno težo bo imela raven leptina pod 10, čeprav bo večina glavnih laboratorijev uporabila referenčno razpon od 1 do 9,5 za moške in 4 do 25 za ženske. (Ne pozabite, da ta obseg vključuje 95% tako imenovanih navadnih ljudi in vključuje veliko tistih, ki imajo prekomerno telesno težo.) Skoraj vsi bolniki, ki imajo zdravo težo, imajo leptin manj kot 10.
Mary Shomon: Kako zdravite z rezistenco na leptin v svoji praksi?
Kent Holtorf, MD: Zdravljenje se lahko osredotoči na zdravljenje povišane odpornosti proti leptinu in leptinu. Povišan leptin prav tako kaže, da je TSH nezanesljiv marker za tkivne ravni ščitnice , saj je TSH pogosto zatreti, skupaj s pomembno zmanjšano pretvorbo T4 v T3.
Skratka, če je vaš leptin povišan, ste zmanjšali ravni ščitnice v tkivih. Tudi skoraj vsi diabetiki so odporni proti leptinu, za katere je bilo dokazano, da zmanjšajo pretvorbo T4-T3 v diabetike za do 50% brez povečanja TSH, zaradi česar je zelo težko, da bi diabetiki tipa II izgubili težo.
Ker obstaja slaba pretvorba T4-T3, je optimalno zdravljenje časovno sproščeno T3, čeprav se lahko uporabljajo kombinirana zdravila T4 / T3, kot je naravna izsušena ščitnica (NDT).
Pri naših bolnikih preverjamo hitrost presnove metabolizma (RMR) in zanimivo je, da imajo tisti z zvišanimi vrednostmi leptina, ki kažejo na odpornost na leptin, RMR, ki so dosledno pod normalno. Ti bolniki pogosto gori 500 do 600 kalorij manj vsak dan kot nekdo enake telesne mase.
Tako imajo lahko razumne možnosti za zmanjšanje telesne mase, lahko ti bodisi poskušajo zmanjšati kalorije za 500 do 600 kalorij na dan (samo zato, da preprečijo naraščanje telesne mase), uresničijo eno uro ali dva na dan (samo zato, da preprečite povečanje telesne mase ) ali normalizirati ščitnico in metabolizem.
Ljudje so zelo uspešne vrste, saj lahko hranimo energijo (maščobe) zelo dobro. Obstaja veliko mehanizmov za pridobivanje teže in odpornost na leptin je le ena od njih, zato uporabljamo multisistemski pristop; ni nobene čarobne krogle, čeprav lahko katero koli zdravljenje dramatično vpliva na določenega bolnika.
Poleg optimizacije ščitnice (upoštevajte, dajanje ščitničnega hormona hujšanju ni primerno, vendar to ne počnemo, pri tem odpravljamo pomanjkljivost), so lahko Symlin (pramlintid) in / ali Byetta (eksenatid) zelo učinkoviti za mnoge. Človeški horionski gonadrotropin (HCG) je še ena možna možnost, ki deluje za nekatere. Medtem ko sem ugotovil, da antidepresivi Wellbutin (bupropion) ne delujejo dobro pri hujšanju, kombinacija zdravila Wellbutrin in naltreksona z majhnim odmerkom (LDN) ima nekaj presenetljivo dobrih rezultatov. Topamax (topiramat) je možnost za nekatere, vendar ni vedno dobro prenašati. Uporabljajo se lahko standardni zaviralci apetita, ki spodbujajo presnovo, še posebej, če je RMR nizek.
Mary Shomon: Symlin in Byetta običajno zahtevata večkratne injekcije na dan, kar lahko odvrne nekatere ljudi, da jih jemljejo. Za nekatere bolnike lahko drog povzroči nekatere težke neželene učinke - vključno s slabostjo, bruhanjem in utrujenostjo. Koliko vaših bolnikov je ugotovilo, da je ta zdravila pretežko, če jih še naprej jemljete? Imate kakšne nasvete, ki so pomagali bolnikom, da se ukvarjajo s temi zdravili?
Kent Holtorf, MD: Pri jemanju podkožnega posnetka večkrat na dan je lahko problematično, toda kadar imajo pacienti odlične rezultate, je to najbolj vredno. Nekaj trikov: Prvič, nekateri so zaskrbljeni, da so potrebna zdravila za hlajenje, vendar običajno niso potrebna, ker so ta zdravila pri normalni dnevni temperaturi zelo stabilna. Torej ni težko, da ga hranite v torbici ali v predalu za mize.
Največji neželeni učinek je slabost, ki se pojavi pri približno 25% bolnikov. Večina časa je blago in se z nadaljnjo uporabo zmanjšuje, vendar pa ga nekaj bolnikov ne bo moglo prenašati. Pri zdravilu Byetta priporočam začetek injiciranja 5 mcg pred obroki. Nekateri bolniki začnejo s polovicno hitrostjo prvih nekaj dni (samo potisnite bat na pol poti). Slabost pri nekaterih ljudeh je lahko posledica povečane proizvodnje želodčne kisline, zato lahko zdravilo Zantac (ranitidin) ali zaviralec protonske črpalke, na primer zdravila Prilosec (omeprazol), zdravila Prevacid (lansoprazol) ali Nexium (esomeprazol) bodi koristen. Obstaja enkratni teden strel v postopku odobritve FDA, za katerega se je izkazalo, da ima zmanjšane neželene učinke, kot tudi povečano udobje.
Mary Shomon: To ste omenili pri nekaterih bolnikih, ki jih jemljejo do 10 mcg injekcije Byetta trikrat na dan, z obroki. Kakšna je optimalna raven zdravljenja za Symlin?
Kent Holtorf, MD: Slabost je manj pogost neželeni ucinek zdravila Symlin v primerjavi z zdravilom Byetta, zato je za nekatere bolnike prednostna. Za zdravilo Symlin je optimalni odmerek 120 mcg, trikrat na dan. Oba zdravila Byetta in Symlin imata zelo majhno tveganje za hipoglikemijo, razen če ste na insulin ali na sulfonilsečnino za zdravljenje diabetesa .
Mary Shomon: Prav tako menite , da je povratni T3 problem. Ali nam lahko poveste malo o povratnem T3?
Kent Holtorf, MD: T4 se lahko pretvori v T3, aktivni hormon, ki ima metabolni učinek ali obrne T3, ki je neaktivna oblika T3, in dejansko blokira učinke T3. Zdravniki - vključno z endokrinologi - se naučijo, da je povratni T3 le neaktiven metabolit, vendar študije kažejo, da imajo močne učinke na antidiroidijo. Dejansko se je izkazalo, da je močnejši inhibitor učinka ščitnice kot PTU, zdravilo, ki se uporablja za hipertiroidizem. Povratni T3 obratno korelira z intracelularnimi vrednostmi T3, zato je tudi označevalec za tkivni hipotiroidizem, z višjimi nivoji (ali nižjim razmerjem prostega T3 / RT3), kar kaže na večjo pomanjkljivost.
Mary Shomon: Zakaj se počutite preobratno T3 igra vlogo pri olajšanju nekaterih bolnikov s ščitnico, da izgubijo težo?
Kent Holtorf, MD: Povratni T3 se proizvaja v časih stresa ali lakote, da bi zmanjšal presnovo in s kroničnim stresom ali dieto lahko RT3 ostane povišan, zatiranje tkivne ščitnične aktivnosti in presnove. Ljudje na kroničnih dietah - ali tisti, ki izgubijo precejšnjo količino telesne mase - bodo imeli nižjo metabolizem kot oseba z enako maso in mišično maso, ki v preteklosti ni izgubila pomembne telesne teže ali je bila drastično podhranjena. To je bilo dokazano v študiji, ki jo je objavil Leibel v reviji Metabolism z naslovom "Zmanjšane energetske zahteve pri zmanjšanih debelih bolnikih." Ta študija je primerjala bazalno metabolizem pri posameznikih, ki so izgubili pomembno težo tistim, ki so imeli enako težo in niso izgubili pomembna teža v preteklosti. Avtorji so ugotovili, da so v preteklosti tisti, ki so v preteklosti prehajali in izgubili težo, v povprečju imeli za 25% manjšo metabolizem kot kontrolni bolniki, ki niso izgubili pomembne teže.
Vsi tisti inštruktorji in zdravstveni gurusi, ki nikoli niso imeli problema s težo, ki vam pravijo, da počnejo enako kot oni, ne vedo, kakšna pomanjkljivost je za ljudi, ki so imeli dolgotrajno težo. Seveda tudi ti trenerji ne bi mogli vzdrževati svoje telesne mase s presnovo, ki je 20 do 40% pod normalno.
Preizkusimo stopnjo presnove, ki se počiva, pri naših bolnikih s ščitnico in ugotovimo, da je v nasprotju s povratnim T3. Višja je obratna T3, manjša je metabolizem, pri čemer ima veliko takih posameznikov metabolizem, ki je za 20 do 40% nižji od pričakovanega za indeks telesne mase (BMI). Nihče ne verjame, kako malo jesti, in se počutijo kot neuspehe - kljub temu, da je vse v redu. Dokler se ne rešijo njihove presnovne nepravilnosti, prehrana in telesna vadba zagotovo ne bodo dosegli dolgoročnega uspeha.
Mary Shomon: Na kateri točki menite, da je preobrat T3 previsok in da potrebujete zdravljenje?
Dr. Kent Holtorf: Kot vse ostalo v medicini je kontinuum, vendar zdravi posamezniki so ponavadi pod 250 pg / ml in bi morali imeti proste razmerje T3 / obratno T3 večje od 1,8, če je prost T3 v ng / dl ali 0,018, če je prost T3 je v pg / ml.
Mary Shomon: Kako pogosto zdravite povišane stopnje obratnega T3?
Kent Holtorf, MD: Višji obratni T3, bodo bolj neučinkoviti T4 samo pripravki. Kombinacije T4 / T3 so bistveno boljše od pripravkov, ki vsebujejo le T4, kot sta Levoksil in Synthroid , vendar je za višje ravni optimalen T3 časovno enakomeren.
Mary Shomon: Kakšne prehranske in življenjske sloge priporočate skupaj s temi medicinskimi pristopi?
Kent Holtorf, MD: Večina bolnikov, ki prihajajo, je bila na številnih dietah in spremembah načina življenja in na splošno so zelo dobro obveščeni na tem področju. Diete z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov bodo preprečile delovanje ščitnice in povečale obratno T3 več kot primerljivo znižanje kalorij z ustreznimi ogljikovimi hidrati, tako da lahko dieta z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov povzroči začetno izgubo telesne teže, pacienti so nagnjeni k ponovni pridobitvi teže, razen če je obravnavana zadnja različica T3.
Mary Shomon: Ali nam lahko daste občutek pri izgubi teže pri bolnikih s ščitnico, ki po testiranju izkazujejo odpornost na leptin in visoko obratno T3 in začnete zdravljenje za te pogoje?
Kent Holtorf, MD: Trudimo se, da bomo raziskali in zdravili čim več disfunkcij in podoptimalnih metaboličnih pogojev, ki jih lahko. Imeli smo uspeh pri številnih posameznikih, od tistih, ki morajo izgubiti nekaj kilogramov tistim, ki imajo več kot sto ali več kilogramov prekomerne telesne teže. Najbolj zadovoljeni so ljudje, ki izgubijo 50 do 100 funtov ali več. Popolnoma spremeni svoje življenje.
Vidimo tudi več pacientov, ki prihajajo po želodčni obvoznici - tisti, ki bodisi niso izgubili telesne mase ali pa so dobili veliko ali celo svojo težo nazaj. Večina jih ima nizko ravni ščitnice v tkivih in pomembno odpornost proti leptinu. Lahko imajo tudi pomanjkanje rastnega hormona.
Imeli smo eno osebo, ki je jedo 800 kalorij na dan po želodčni obvoznici in je še vedno pridobivala težo. Nihče ni verjel, da je bila vse, kar je jedla, dokler niso jo postavili v bolnišnico in spremljali njen vnos hrane. Vztrajali so, da je ščitnica v redu, saj je imela normalno TSH , T4 in T3. Ko smo preverili njen obratni T3, pa je bilo več kot 800 in njen leptin je bil 75. Preverili smo njeno metabolizem in je bil za 45% pod normalnim. Samo z dietami seveda nikoli ne bi deloval s takšnim pacientom.
Tudi toksini, kot je bifenil-A, lahko blokirajo receptorje ščitnice povsod v telesu, razen za hipofizo, ki ima različne receptorje. Torej zaradi vsestranske narave teh toksinov verjamem, da ima vsakdo relativno pomanjkanje aktivnosti ščitnice, ki ga TSH ne zazna. Ljudje krivi zaužitje hrane in pomanjkanje vadbe za problem debelosti v tej državi, vendar mislim, da je velika težava toksinov, ki motijo ščitnico, in stres.
Poleg tega je pokazano, da prehrana ne le zmanjša pretvorbo T4-T3 in poveča obratno T3, ampak tudi zmanjša število perifernih ščitničnih receptorjev - vendar še enkrat, ne v hipofizi - tako da je enaka količina Ščitnica ima manj učinka, vendar je TSH nespremenjen. To ponazarja pomen klinične in ciljne ocene tkiv pri določanju celotne aktivnosti ščitnice pri posamezniku. Tudi ženske imajo manj receptorjev za ščitnico kot moški, zaradi česar so bolj občutljivi na majhno zmanjšanje serumskih ravni ščitničnih hormonov.
Mary Shomon: Ali preverjate tudi koncentracijo glukoze in insulina na glavi in / ali s toleranco za glukozo pri bolnikih, ki imajo prekomerno telesno težo in imajo težave pri izgubi teže?
Kent Holtorf, MD: Mi opravljamo glukozo in insulin na tešče, pa tudi teste Hemaglobin A1C (HA1C), da iščemo relativno odpornost na inzulin , ne samo da gledamo na običajne "normale". Še en pomemben laboratorij, ki ga dobimo, je globulin, ki veže spolne hormone (SHBG). To se spodbuja v jetrih kot odziv na ščitnični hormon in estrogen, zato je lahko koristen marker za tkivno raven ščitnice.
Pri ženskah pred menopavzo mora biti raven nad 70. Če ni, je to dober znak, da obstajajo nizke ravni ščitnice v tkivih. To še zlasti velja, če je ženska na ustni ščitnici, ker bo zaradi presnove prvega prehoda njegova jetra imela veliko višjo raven ščitnice kot ostala tkiva. Tako je, če je SHBG nizek, preostali del telesa je nizka ščitnica.
(Opomba: ta test ni uporaben, če je ženska na peroralni estrogeni, ker bo to umetno zviševala SHBG zaradi visoke ravni estrogena v jetrih. Test je točen za ženske, ki uporabljajo transdermalne estrogenske pripravke.)
Sindrom diabetesa in policističnega jajčnika (PCOS) prav tako zavira SHBG zaradi zavrtih intracelularnih ravni T3, ki jih opazimo v teh pogojih. Če pregledate vaš SHBG, preden se odpravite na zamenjavo ščitnice in opazite malo spremembe pri zdravljenju, je to znak, da imate odpornost na ščitnico. Preverite tudi naslednje:
- insulin podobni rastni faktor 1 (IGF-1)
- insulin podoben rastni faktor, vezavni protein 3 (IGFBP3)
- dehidroepiandrosteron (DHEA)
- testosteron
- luteinizirajoči hormon (LH)
- folikle stimulirajoči hormon (FSH)
- urinarni jod
- kortizol
- adrenokortikotropni hormon (ACTH)
- C-reaktivni protein (CRP) - vnetje zmanjša TSH in poveča rT3
- homocistein - označevalec za nizko ščitnico in vitamine B z nizko vsebnostjo
- lipidi - visok holesterol je označevalec za nizko ščitnico in visoki trigliceridi so oznaka za odpornost proti insulinu
- železo in feritin - feritin je potreben za aktivirano ščitnico, zato je veliko simptomov, ki jih ljudje pripisujejo anemiji z nizkim feritinom, dejansko posledica aktivacije ščitnice tkiva
- vitamin D - mora biti večji od 80
- protitelesa tiroidne peroksidaze (TPO) in protiteles proti antitruglobulinu - zanimiva študija je pri ljudeh, ki so bili utrujeni, zanimiva študija ščitnične biopsije in ugotovila, da je kljub temu, da ni dokazov o protitelesih TPO ali antitiroglobulina, večina vnetja ščitnice in se simptomatsko odzvala na nadomestitev ščitnice tudi skozi ščitnico ravni so bile v normalnem obsegu
- raven serotonina - pogosto je nizek ali nizek normalni nivo serotonina z nizko ščitnico, saj je serotoninska zavrtost z nizko ščitnico in antidepresivi pogosto ne delujejo, če so ravni T3 suboptimalne
Depresivni bolniki bodo na splošno imeli nizko normalno TSH in zelo normalno T4, visoko ali visoko normalno obratno T3 in nizko normalno T3. Mnogi zdravniki bodo preverili TSH in T4 in domnevali, da je bolnica zelo normalna ščitnica (temelji na nizki končni TSH in visokem koncu T4), vendar imajo dejansko zelo nizke celične ravni T3 (kar dokazujejo njihovi nizki razmerji T3 / rT3) . Ti bolniki se pogosto zelo dobro odzivajo na dodatek T3. Dajanje naravnega serotonina na recept bodisi peroralno bodisi z injekcijo je lahko tudi zelo učinkovito pri bolnikih, odpornih na zdravljenje (tiste, ki se niso odzvale ali se odzvale slabo zdravili) brez običajnih stranskih učinkov antidepresivov.
Mary Shomon: Če je nekdo povišal krvni sladkor, ki kaže na insulinsko rezistenco - vendar ne na polno sladkorno bolezen - ali jih preprečite preventivno na zdravilu Glucophage (metformin)?
Kent Holtorf, dr. Med.: Da, ni smiselno počakati, da bi nekdo imel sladkorno bolezen za uporabo metformina ali drugih intervencij. Uporabljamo tudi dodatke, naš najljubši je GlucoSX. Medtem ko je bil metformin temelj insulinske rezistence, smo na splošno izognili metforminu in nadaljevali desno na Byetta in Symlin, zaradi veliko večjega potenciala za hujšanje.
Mary Shomon: Številni bolniki s ščitnico me sprašujejo o zdravljenju HCG (človeški horionski gonadotropin) za zmanjšanje telesne mase, vključno z injekcijami receptorjev in sublinguali, ter s homeopatskimi podjezičnimi oblikami HCG v domovini. Osebno sem srečal številne ženske, ki so bile hipotiroidne, tehtale več kot 200 kg, nadaljevale s HCG zdravljenjem in izgubile 25 ali več kilogramov med 40-dnevnim zdravljenjem s HCG. Vedno veš zdravnike poznam, ki ga začenjajo uporabljati. Kakšne so vaše misli o tem kot možnosti za zmanjšanje telesne mase?
Ugotovili smo, da je HCG učinkovit za mnoge ženske. Ugotovili smo, da so injekcije recepta HCG bolj učinkovite kot sublingualne HCG ali HCG kreme. Tudi zato, ker morate sublingalno in transdermalno dajati veliko višji odmerek - zaradi zmanjšane absorpcije - je veliko manj poceni kot majhna subkutana injekcija.
Kent Holtorf, MD je ustanovitelj medicinske skupine Holtorf v Kaliforniji.
> Viri:
> Holtorf, MD, Kent. Intervju z Mary Shomon. Oktober 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Zmanjšane potrebe po energiji pri zmanjšanih debelih bolnikih." Presnova. 1984 februar; 33 (2): 164-70. Online.